一、 指導思想
根據《2017年保定市第一醫院醫療質量管理與持續改進方案》的具體要求，結合本科室特點，制定本科室醫療護理質量管理與持續改進措施，目的在於保障科室醫療護理工作質量，提升整體服務水平。
二、 科室醫療質量管理體系
1、 建立科室醫療質量控制小組
科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者、質控小組組長。科室質控小組是由科室主任、護士長、質控員組成。
組長：王競軍（科主任）
副組長：趙琳（科副主任）、李麗（護士長）
質控員：劉洪波、褚亞昆、李雪蓮、黃一維
具體分工：
王競軍負責全面醫療護理質量管理。
趙琳負責醫療質量管理（包括病歷質量、醫療技術、診斷、安全）。 李麗負責全面護理質量管理。
劉洪波、黃一維負責院內感染工作。
褚亞昆負責科室繼續教育、帶教、培訓工作。
李雪蓮負責護理檔案質量
2、科室醫療質量控制小組職責：
(1)主要負責制定科室醫療質量管理與持續改進方案，包括醫療質量自查方案。
(2)結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規範並組織實施，責任落實到個人。
(3)定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。
(4)完成每月科室醫療質量自查，自查內容包括診療操作和規章制度(尤其是醫療核心制度)執行情況兩大方面；負責規範科室醫務人員的醫療行為。
(5)參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。
(6)負責本科室臨床路徑，單病種控制及合理用藥的登記和質量控制。
科室質控員職責：
其職責為每月負責協助科主任護士長對科室的醫療護理工作進行督查，組織召開全科的醫療質控專項會議，在每月的15日前完成科室質控自查報告，以及科室整改措施一起以書面形式上報質控辦。
三、 計劃與措施
1、 醫療管理標準
質控小組嚴格按照三級醫院管理標準和衛生部制定的重症醫學科建設與管理指南的要求開展工作。具體標準：
醫療質量管理目標
（1） 病歷、處方管理目標：
1） 住院處方書寫合格率≥98
2） 住院病歷甲級率≥90%（無丙級病歷）
3） 五種表格書寫合格率≥95%
（2）診斷質量：
1)
2)
3) 入院三日確診率≥95% 入院與出院診斷符合率≥90% 臨床診斷與病理診斷符合率≥95%
（2） 治療質量
1） 抗感染藥物合理使用率≥95%
2） 質量管理監控符合要求≥平均值
（3） 搶救質量
1） 危重病人搶救成功率≥80%
2） 危重病人用藥有會診，疑難及危重症要求緊急會診
（4） 院內感染
1） 院內感染率≤8%
2） 院內感染漏報率0
3） 傳染病登記漏報率0
護理質量管理目標
（1）、基礎護理合格率≥85%
（2）、特級護理合格率≥95%
（3）、護理技術操作合格率≥98%
（4）、常規器械消毒合格率100%
（5）、急救物品完好率100%
（6）、一人一針一管執行率100%
（7）、壓瘡發生次數0
（8）、年護理事故發生次數0
醫療、理缺陷管理：
（1）、全年一級以上責任醫療事故發生率0
（2）、年護理事故發生率0
（3）、丙級病歷0 2、科室質控小組工作計劃
（1）、質量控制小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控；
（2）、質控小組的活動應至少每個月一次，每次應認真分析評判本科室質量動態，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，並認真做好質控活動記錄；
（3）、對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的診療示範操作、每月組織各級醫務人員學習醫療、護理常規、規範，強工作計劃化質量和安全意識；
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