備註：醫療案件的核心是醫療過錯鑑定，為了保證鑑定的公正性，我排除了深圳地區的所有司法鑑定機構，因中山大學法醫鑑定中心屬於南山醫院委託的屍檢鑑定單位，我怕有利益衝突，也排除作為本案的鑑定單位。
鑑定的醫學答辯我選擇了針對性答辯，只講重點，不講過程，也不解釋，我認為對醫學專家來講，你只要講出關鍵點即可，沒必要引用很多的醫學書籍或文獻來佐證，能到專家這一級別的鑑定人員，沒有必要跟他們去講解本科生才學的教科書，這一點，我是不太理解有些當事人將大量的時間浪費在講解的過程之中。
當事人要知道鑑定答辯會的鑑定專家都是從各機構臨時抽選過來的，對醫療過錯鑑定的看法，只停留在區區三小時的答辯會上，答辯會一結束就各自歸各自的崗位，因此，大段的論文式的闡述明顯不合適。
本次的鑑定結論只能說是相對客觀，但論證過程明顯使用了對醫院有利的春秋筆法，這是目前醫療鑑定的現狀，換句話說，同樣的病倒不良的鑑定機構完全可以用春秋筆法將醫院的責任淹沒在文字遊戲中，僅此角度，我評價南方醫科大學法醫鑑定中心此次的鑑定還算是有學術良心的。
南方醫科大學司法鑑定中心醫療過錯鑑定意見書
南方醫大司法鑑定中心[2015] 醫鑑字第006號
一、 基本情況
委託人：深圳市南山區人民法院
委託鑑定事項：1.深圳市南山區人民醫院的診療行為是否存在過錯。
2.深圳市南山區人民醫院的診療行為與患者趙卓婷的死亡之間是否存在因果關係。
受理日期：2015年4月29日
鑑定材料：1.深圳市南山區人民法院司法鑑定委託書原件1份(共1頁);2.異地醫療過錯司法鑑定申請書影印1份(共1頁);3.質證筆錄影印件一份(共2頁);4.深圳市南山區人民醫院答辯原件1份(共2頁);5.深圳市南山區人民醫院入院通知書、護理記錄、住院病人基本情況登記表、體溫單、首次護理記錄單、病人健康教育評估表、心電圖原件各1份(共9頁);6.深圳市衛生系統門診病歷原件1本(共3頁);7.深圳南山區人民醫院病程記錄、長期醫囑單、臨時醫囑單、兒科入院記錄影印件各1份(共4頁);8.深圳市死亡醫學證明原件1份(共1頁);9.中山大學法醫鑑定中心鑑定報告1份(共4頁)。
被鑑定人：趙卓婷，女，6歲
鑑定日期：2015年4月29日
鑑定地點：南方醫科大學司法鑑定中心
二、案情摘要
趙卓婷，女，6歲。於2010年7月1日22時15分因發熱就診於深圳市南山區人民醫院，門診診斷為上感，顱內感染?並於當晚23時收入院。入院後完善各項檢查，並予降溫、吸氧、抗感染、供給能量、降低顱壓等處理。7月2日5時15分患兒四肢末端發涼，體溫38.3℃，血壓、心率、呼吸均正常，經補液及加大氧流量，患兒四肢變暖。7點05分患兒病情突然加劇，立即進行搶救並通知上級醫生，因搶救無效於2010年7月2日上午8點30分宣告臨床死亡。
三、 爭議要點
根據深圳市南山區人民法院提供已質證的資料，對趙卓婷死亡的主要診療過程中存在的爭議歸納如下：
患方：醫生懷疑顱內感染，但未做進一步確診工作，患者入院後存在酸鹼中毒和換氣功能障礙的跡象，但沒有及時糾正酸鹼平衡和電解質紊亂，對生病體徵的檢測不充分，各項檢查不完善，對病危患者未履行謹慎觀察病人病情的義務，急救措施也不得當，醫方的診治行為為患者趙卓婷的死亡後果之間存在因果關係。
醫方：醫方對患者的診療行為符合診療規範及常規，不存在醫療過錯，醫方的醫療行為於患者趙卓婷的死亡沒有因果關係。
四、病歷摘錄
(一)2010年7月1日22時15分深圳市寶安區人民醫院門診病歷記錄記載：患者趙卓婷，女，6歲。因發熱2天就診，無咳嗽、流涕，今嘔吐2次，非噴射性。查體：體溫41.8℃，神志模糊，四肢涼，咽充血，雙肺呼吸音粗，無囉音、、、、、、、，門診初步診斷為上感，顱內感染，予來比林及安定治療並收入院，高病重。
(二)2010年7月1日23時30分深圳市南山區人民醫院首次病程記錄記載：患兒於昨日下午無明顯誘因出現發熱，體溫最高時達40.3℃，不伴寒戰抽搐、無咳嗽咳痰，無頭痛嘔吐，無尿頻尿急，於家中自服退熱藥，可逐漸至正常。今下午測體溫39℃，伴腹痛，解黃色稀便一次(不含粘液膿血)，遂到當地社康就診，查血常規示：WBC7.1*10 /L，LY 71.8%，NE16.1%，RBC4.85*10 /L， PLT148*10 /L ，診斷為“上感”，給予“頭孢他啶、利巴韋林”靜滴，療效不佳，一小時前患兒又出現寒戰，無抽搐，伴嘔吐2次，嘔吐胃內容物(非噴射狀)，家長急送入門診就診，測體溫 41.8℃，門診立即給予靜注“來比林0.3，安定3mg”後，隨即以“上感 顱內感染?”收入院治療。患兒起病以來精神欠佳，小便量不多。半月前曾“腮腺炎”，無其他過敏史、家族遺傳史。入院查體：體溫41.8℃，脈搏146次/分，呼吸28次/分，BP：90/50mmHg，體重15kg，急性病面容，發育正常，營養中等，神志清，面板色澤正常，無皮疹，淋巴結未觸及腫大。勁軟，無抵抗。口脣無發紺 ，咽充血，扁桃體II度腫大，無假膜及膿栓。雙肺呼吸音粗，未聞及囉音。心界無擴大，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹軟，無拒壓，肝脾肋下未觸及腫大，腸鳴音4次/分。雙下肢生理反射存在，病理反射未引出。腦膜刺激徵(一)。
2010年7月2日8：40深圳市南山區人民醫院搶救記錄：患兒因“發熱1天”就診，門診以“上感、顱內感染?”收入院。入院查體：體溫41.8℃，脈搏146次/分，呼吸28次/分，BP：90/50mmHg，體重15KG，急性病面容，神志清、、、、、、、，入院後給予吸氧、退熱、魯米那防止驚厥，甘露醇降內壓。維嘉能營養心肌，羅氏芬抗感染，補液，維持水電解質、酸鹼平衡等對症支援治療。後患兒體溫降至正常，可少量飲水，7點05分患兒出現口脣發紺，心跳呼吸驟停，雙側瞳孔散大，對光反射消失，立即給予吸痰(吸出粉紅色泡沫痰)，胸外按壓，呼吸球囊輔助呼吸，給氧，腎上腺素靜推，多巴胺，多巴酚丁胺靜滴，甘露醇、速尿利尿，地塞米松靜推，阿托品靜推，搶救持續1.5小時，患兒呼吸心跳仍未恢復，心電圖呈一直線，瞳孔散大固定，於8：30宣告臨床死亡。
深圳市南山區人民醫院護理記錄記載：2010年7月1日23：00，體溫41.7℃，心率146次/分，呼吸30次/分，血壓90/50mmhg，雙瞳孔等大，直徑3mm，予冰敷、吸氧退熱處理;23時20分，微量血便，未給予特殊處理;23時40分飲水不50ml;2010年7月2日0時30分體溫39.8℃，意識清，非噴射性嘔吐胃內溶物，約30ml;1時30分，體溫40.6℃，心率150次/分，呼吸32次/分，瞳孔等大，直徑3mm，出現煩躁不安，遵醫囑靜注魯米那;2時，予冷水擦洗，患兒安靜;3時，體溫39.2℃，心率144次/分，呼吸30次/分，半小時後出現3次黃色稀水樣便;4時，體溫38.5℃，心率144次/分，呼吸30次/分;5時，體溫37.7℃，心率140次/分，呼吸31次/分，出現黃色稀水樣便1次;5時15分，血壓90/58mmhg，遵醫囑告病重;5時30分，體溫38.4℃，遵醫囑予快速滴入20%甘露醇;7時30分，靜注腎上腺素0.3mg，靜滴多巴胺15mg，多巴酚丁胺15mg，靜注腎上腺素0.5mg;7時52分，靜滴多巴胺15mg，多巴酚丁胺15mg，靜注腎上腺素0.5mg;靜注阿托品0.5mg;8時20分，予胸外心臟按壓，10分鐘後各項生命體徵消失，宣告臨床死亡，行屍體料理。
(三)中山大學法醫鑑定中心司法鑑定意見書(中大-法鑑中心[20102540] 病鑑字第B6406號)記載：趙卓婷符合因患支氣管肺炎致急性呼吸迴圈功能衰竭死亡。
五、分析說明
本中心審閱委託方提供的鑑定資料、組織專家會診、聽取醫患雙方代表的陳述意見、複習醫療相關法規檔案和醫學文獻，根據臨床醫學和法醫學知識，對診療過程中的主要爭議要點進行討論，分析如下：
1. 關於趙卓婷的死亡原因
根據委託方提供的鑑定資料，經專家分析，認為患兒趙卓婷因支氣管肺炎引起高熱、感染性休克致多器官功能衰竭死亡。
2. 關於診斷和治療
醫方根據患兒發熱、咽充血、扁桃體腫大，雙肺未聞及乾溼囉音等臨床表現診斷上呼吸道感染符合常規，懷疑顱內感染也無過錯，治療上給予抗感染、對症、完善相關檢查及向家屬交代病情重等措施也符合診療規範，但是醫方在診治過程中存在以下不足之處：
(1)患兒門診就診時體溫41.8℃，屬超高熱，入院後一直到第二天上午3點體溫還在39.2℃，高熱或超高熱狀態持續了近5個小時，醫方在降溫治療效果不滿意的情況下，未採取更積極措施，迅速控制體溫，如酒精或溫水擦寓灌腸、皮質激素藥物等;院方存在對該患兒高溫及超高溫處理不到位的過錯(參考文獻1-3)。
(2)入院當日23點34分的血氣分析示：PH7.47，二氧化碳分壓21mmhg，提示存在酸鹼平衡紊亂，但是醫方沒有再次進行血氣分析，對酸鹼失衡的糾正也不得力;存在對病危患兒沒有做到嚴密動態觀察病情變化及糾正酸鹼平衡失調措施不及時等過錯;
(3)對上呼吸道感染並伴有超高熱的患兒沒有進行胸部影像學檢查，也沒有進行心電圖的檢測，對液體出入量也沒有記錄，存在相關檢查及監測不完善的過錯;
(4)患兒入院當日病房裡有62位患者，但只有一位值班醫生在對應，客觀上存在人員配備難以滿足工作需要情況;而患兒屬危重病，二線值班醫生應該到場而沒有到場，醫院對急診病人增加的應急措施及對危重病兒的搶救措施存在欠缺，違反《綜合醫院組織編制原則試行草案》的有關規定;
(5)病歷書寫不規範，護理記錄不完整。
3.關於醫方在診斷和治療上的過失和患兒趙卓婷的死亡後果之間的因果關係
(1)高熱、超高熱是兒童急症，醫方對患兒趙卓婷高熱、超高熱狀態，在門診用過一次來比林，入院後給予冰枕降溫，7月2日凌晨1點5分給予一次布洛芬混懸劑口服，說明醫方採取了相應的'降溫措施，進行了針對性治療，但體溫一直到7月2日凌晨3點還處在高熱狀態，該狀態一方面取決於病情的惡性進展，一方面醫方在降溫效果不佳的情況下，應該加強關注，採取更積極的對應措施，通過物理降溫和藥物降溫等方法迅速將高熱、超高熱小兒體溫降低，但由於醫方採取的降溫措施不得力，患兒較長時間處於高溫和超高溫狀態，多器官血官擴張和休克加重，因此認為該過錯與死亡的後果存在一定的因果關係。
(2)對高熱、超高熱患兒注意糾正酸鹼失衡和電解質紊亂是重要的治療環節。患兒入院落時血氣分析已提示存酸鹼平衡紊亂的可能，對此醫方在患兒入院後給予過一次碳酸氫鈉注射液12.5毫升2支靜滴，之後再沒有進行血氣分析，直到7月2日上午5點也未見針對性的糾正酸鹼失衡的治療措施。分析認為，醫方存在對高熱、超高熱患兒動態觀察酸鹼平衡和電解紊亂不仔細的過錯，該過錯對患兒的死亡後果可能造成間接的影響。
(3)對上呼吸道感染並伴有超高熱的患兒沒有進行胸部影像學檢查，沒有進行心電圖的檢測，生命體徵的監測不仔細，對液體出入量也沒有記錄，分析認為，醫方對病危患兒沒有及時準確把握病情變化，對病情危重的程度的評估也不足，對患兒的死亡後果造成間影響。
患兒趙卓婷系因支氣管肺炎引起高熱、感染性休克致多器官功能衰竭而死亡。支氣管肺炎系嬰幼兒常見疾病，病情進展快，目前是小兒死亡的常見原因。趙卓婷入院時已是超高熱狀態，說明病情嚴重，自入院到死亡只有9個多小時，說明其病情進展迅速，病情進展在很大程度上與疾病的嚴重程度相關，是構成死亡的主要或重要因素。而醫院在對該患兒的搶救方面，未盡到高度關注義務，存在上述過錯，其過錯與患兒的死亡有一定程度的因果關係，亦是構成死亡的參與因素。鑑於患兒深夜入院，病情重且進展快，客觀因素一定程度上影響了醫方對患兒及時完善各項檢查、診斷和急救措施的實施。綜合分析認為，醫方在對患兒趙卓婷的診治過程中存在過錯，該過錯與患兒所患疾病等客觀因素共同構成趙卓婷的死亡後果。
六、鑑定意見
深圳市南山區人民醫院對患者趙卓婷的診療行為存在過錯，該過錯與患兒所患疾病等客觀因素共同構成趙卓婷的死亡後果(僅供參考)。
參考文獻：
1. 張靜，李曉華。兒科超高熱診治分析。臨床醫學，2009，14：27。
2. 王小衡。兒童超高熱68例臨床分析。郴州醫專學報，2001，3：28-29。
3. 王珠文。小兒超高熱及死亡的相關因素分析。浙江醫學，1999，21：99。
