下面是小編整理的2016年衛生資格《初級護士》複習講義，提供給大家複習備考。
醫療和護理檔案的書寫
(一) 醫療和護理檔案的重要性
① 提供病人的資訊資料，為醫護人員進行正確診斷、抉擇治療和護理提供了科學依據。② 完整的病案資料提供了教學與科研的最好教材和原始材料。③ 提供法律依據。④ 對醫院的醫療質量、管理水平和醫護人員的業務素質提供評價依據。
(二) 醫療和護理檔案的書寫要求
① 必須及時、準確、完整，醫用術語應用確切，內容簡明扼要。② 字型清楚、端正，不得塗改與剪貼。③ 眉欄、頁碼填寫完整，各項記錄必須有完整日期及時間，記錄者籤全名，以明確職責。④ 實習及進修人員書寫的各項記錄，上級醫護人員應及時審查修改並簽名。⑤ 分別使用紅、藍鋼筆書寫。
(三) 醫療和護理檔案的保管要求
① 醫療機構應當嚴格病歷管理，各種醫療與護理檔案按規定放置，記錄和使用後必須放回原處。嚴禁任何人塗改、偽造、隱匿、銷燬、搶奪、竊取病歷。② 必須保持各種醫療與護理檔案的清潔、完整，防止汙染、破損、拆散和丟失。③ 病人和家屬未經醫護人員同意不得翻閱各種醫療與護理檔案，也不能擅自攜帶各種醫療與護理檔案出病區。因科研、教學需要查閱病歷的'，閱後應當立即歸還，不得洩露病人隱私。④ 病人出院或死亡後的病案整理後交病案室長期保管，病區交班報告和醫囑本由本病區按衛生行政部門規定的儲存期限保管。⑤ 需要查閱、影印病歷資料的病人、家屬及保險機構，應根據有關證明材料提出申請，由病區指定專門人員在申請人在場的情況下負責影印或者複製。並經申請人核對無誤後，醫療機構加蓋證明印記。
屍體護理
(一) 目的
① 維護良好的屍體外觀，易於辨認。② 安慰家屬，減輕哀痛。
(二) 操作方法
1. 操作前準備① 治療盤內備衣褲、屍單、血管鉗、剪刀、屍體識別卡3張、別針3枚、不脫脂棉適量、梳子、繃帶、松節油等。② 擦洗用具、屏風。③ 有傷口者準備敷料，必要時備隔離衣和手套。
2. 操作步驟① 洗手、戴口罩，填寫屍體識別卡，備齊用物攜至床旁，屏風遮擋。② 勸導家屬，請家屬暫離病房。③ 撤去一切治療用物;將床放平，使屍體仰臥，頭下置一枕頭，留一大單遮蓋屍體。④ 洗臉，有義齒者代為裝上，閉合口眼。若眼瞼不能閉合，可用毛巾溼敷或於上眼瞼下墊少許棉花，使上眼瞼下垂閉合。嘴不能閉緊者，輕揉下頜或用四頭帶托起下頜。⑤ 用血管鉗將棉花墊塞於口、鼻、耳、肛門、陰道等孔道;擦淨全身，更衣梳髮。用松節油擦淨膠布痕跡，有傷口者更換敷料，有引流管應拔出後縫合傷口或用蝶形膠布封閉幷包扎。⑥ 穿上屍衣褲，將1張屍體識別卡系在屍體右手腕部，用屍單包裹屍體，屍單上、下兩角遮蓋頭部和腳，再用兩角將屍體包嚴，用繃帶在胸部、腰部、踝部固定牢固，將第2張屍體識別卡縛在屍體胸前的屍單上。⑦ 移屍體於平車上，蓋上大單，送往太平間，置於停屍屜內，將第3張屍體識別卡放屍屜外面。⑧ 處理床單位。⑨ 填寫死亡通知單，完成各項記錄，整理病歷、歸檔，按出院手續辦理結賬。⑩ 整理病人遺物交家屬。
(三) 注意事項
① 屍體護理應在死亡後儘快進行，以防屍體僵硬。② 維護屍體隱私權，不可暴露遺體，並安置於自然體位。③ 作屍體護理時，態度嚴肅認真，尊重死者，滿足家屬合理要求。
特別護理記錄單的書寫
用於危重、大手術或特殊治療須嚴密觀察病情者。
1. 記錄內容扼要記錄病人一日內的各種情況，包括生命徵、用藥情況、出入液量、病情動態、各種治療、護理及其效果。
2. 記錄方法① 用藍鋼筆填寫眉欄各項。② 日間7時至19時用藍鋼筆記錄，夜間19時至次晨7時用紅鋼筆記錄。③ 及時準確地記錄病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量。計量單位應寫在標題欄內，記錄欄內只填數字。記錄出入液量時，除填寫量外，還應將顏色、形狀記錄於病情欄內。④ 每12小時或24小時就病人的總入液量、總出液量、病情、治療護理作小結或總結。12小時小結用藍鋼筆書寫，24小時總結用紅鋼筆書寫。⑤ 病人出院或死亡後應歸入病案儲存。
醫囑單的書寫
1. 醫囑的內容包括日期、時間、床號、姓名、護理常規、隔離種類、護理級別、飲食、臥位、藥物(註明劑量、用法及時間)、各種檢查、治療、術前準備和醫師、護士的簽名。
2. 醫囑的種類
(1) 長期醫囑： 指自醫師開寫醫囑起，有效時間在24小時以上，執行到醫囑停止。
(2) 臨時醫囑： 指有效時間在24小時內，應在短時間內執行，有的需要立即執行，一般只執行一次，有的需在限定時間內執行。
(3) 備用醫囑： ① 長期備用醫囑： 有效時間在24小時以上;必要時用，兩次執行之間有間隔時間，由醫師註明停止時間方為失效。② 臨時備用醫囑僅在醫師開寫時起12小時內有效，必要時用，過時尚未執行則失效。
3. 醫囑的處理原則： 先執行後轉抄，先急後緩，先臨時後長期，醫囑執行者籤全名。
(1) 臨時醫囑： 醫師開寫在臨時醫囑欄內。需要立即執行的醫囑，護士在執行後，必須寫上執行時間並籤全名。有限定執行時間的臨時醫囑，護士應轉抄到臨時治療本或交班記錄本。會診、手術、檢驗、等各種申請單應及時轉送到有關科室。
(2) 長期醫囑： 醫師開寫在長期醫囑欄內，註明日期和時間。護士將長期醫囑欄內的醫囑分別轉抄至各種執行單上(如服藥單、注射單、治療單等)，在執行欄內註明時間並籤全名。定期執行的長期醫囑應在執行單上註明具體的執行時間。
(3) 停止醫囑： 先護士在相應的執行單或各種卡片上登出，然後在醫囑單原醫囑內容的停止日期欄內註明停止的日期與時間，最後籤全名。
(4) 備用醫囑： ① 長期備用醫囑： 寫在長期醫囑欄內，護士將長期備用醫囑抄寫在交班本上，在執行欄內註明時間並籤全名。每次執行後，在臨時醫囑欄內記錄執行時間並籤全名，供下一班參考。每次執行前須先了解上次的執行時間。② 臨時備用醫囑： 寫在臨時醫囑欄內，護士將臨時備用醫囑抄在特殊交班本上，在執行欄內註明時間並籤全名。待病人需要時執行，執行後按臨時醫囑處理，過時未執行，護士應用紅筆在該項醫囑欄內寫“未用”兩字。
4. 重整醫囑醫囑調整專案較多，或長期醫囑超過三頁應重整。重整醫囑時，在原醫囑下畫一紅橫線，在紅線下正中用紅筆寫“重整醫囑”，再將紅線以上有效的長期醫囑，按原日期、時間順序排列抄於線下。抄錄完畢需兩人核對無誤，並填寫重整者姓名。凡轉科、手術或分娩後也要重整醫囑，即在原醫囑最後一行下面用紅筆畫一橫線，以示前面醫囑一律作廢，並在紅線下面用紅筆寫上“轉科醫囑”或“手術醫囑”或“分娩醫囑”，如有空格應用紅筆從左到右頂格畫一斜線，然後重新開寫醫囑，核對後簽名。
5. 注意事項① 醫囑必須經醫師簽名後才有效。護士一般不執行口頭醫囑，除非在搶救、手術過程中，執行時護士應先複誦一遍，雙方確認無誤後方可執行，並應及時補開醫囑。② 對有疑問的醫囑應查詢清楚後執行。③ 醫囑單上的內容若有錯誤或醫囑不需執行時，不得貼蓋、塗改，應由醫師在該項醫囑的欄內用紅筆“取消”，並在醫囑後用藍鋼筆籤全名。④ 醫囑應每班小查對，每週大查對一次，並簽上查對時間和查對者姓名。⑤ 凡需要下一班執行的臨時醫囑要交班，並在護士交班記錄上註明。⑥ 若有條件，儘量採用醫囑電腦化，電腦處理醫囑，準確、安全，避免因醫囑的轉抄、字跡不清、查對不嚴密等造成的差錯。
