醫療質量是醫院管理的核心內容和永恆的主題，病歷質量的控制又是醫療質量管理的基本單元。 隨著醫療改革的深化和資訊化建設的推進，使傳統的終末質量評價與管理方式逐漸轉向過程質量的實時控制。
監控內容主要圍繞著以醫療質量和醫療安全為核心，從依法執業，規範行醫的角度入手，嚴格落實包括首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規範與管理制度、交接-班制度、技術准入制度等醫療核心制度在內的醫院規章制度。
現在我院對執行病歷的實時監控主要從以下七個方面來控制：
1.准入制度稽核：通過對執行病歷的檢查，可以發現病歷書寫者、治療操作者、值班人員等是否具備相應的許可權和資格；同時可以及時瞭解臨床所開展的診療專案是否規範，新專案是否已經醫院審批備案。通過監控進一步做好依法執業、規範行醫工作。
2.病歷書寫時效性：主要監控入院記錄、首次病程錄、搶救記錄、術前討論、手術記錄、術後病程錄、會診記錄等是否規範及時、全面、準確、客觀。是否符合《病歷書寫規範》的要求。上級醫師是否及時稽核修改下級醫師書寫的病程記錄、查房記錄等並簽字確認。確保病歷記錄的客觀性和有效性。
3.醫囑的規範性：主要檢查醫囑單上檢查、化驗等名稱書寫是否準確規範，醫師簽名是否規範、清晰可辨。醫囑單與病程記錄中內容是否對應，比如通過對臨時醫囑查對，可以發現病程紀錄是否及時，搶救記錄是否記錄到位。
4.知情同意制度是否落實到位：主要檢查在72小時內知情告知、手術前知情同意書、麻醉前知情同意書，各種創傷性檢查或治療前談話穿刺、以及其他諸如：病理活體組織檢查、屍檢、輸血、化學治療等，必須有患者及其家屬或患者委託人、告知醫師共同簽署的《告知同意書》。各類《告知同意書》填寫是否規範、及時。如診斷、治療指徵和措施、風險和預後、植入材料的廠家和價格等。告知的內容是否詳盡。保護醫患雙方的合法權利。
5.輔助檢查的合理性：主要對各種輔助檢查結果的及時貼上、及時記錄、及時分析、及時告知、及時處理進行五個及時的監控。以促進各種輔助檢查專案合理性、及時性。特別對特殊或有重要價值的輔助檢查，查病程記錄中有無說明；檢查報告，特別是陽性結果是否及時記錄分析，及時進行處置。
6.三級查房制度:各級醫師是否在規定時間內進行查房，查房記錄書寫是否完整等，著重加強對雙休日、節假日期間查房情況進行檢查，保證節假日期間的'醫療質量，有效避免薄弱環節的醫療缺陷發生。
7.加強對重點病人的管理:加強對急症病人、危重病人、疑難病人、重大手術及二次手術病人、糾紛病人的管理。對重點病人，經管醫師、值班醫師應嚴格按醫院有關制度及時上報科主任、院部或總值班，並認真做好交接-班工作；上級醫師或科主任應做到及時查房，積極組織會診及病例討論。對危重病人、高危手術病人是否能及時轉入重症監護病房進行救治也是監控的內容之一，提前防範醫療風險。
通過執行病歷的實時監控，還可以進一步瞭解醫技科室的質量情況並加以控制。及時發現各個醫療環節的介面存在的問題，及時進行梳理，有效預防。對於監控過程中發現的問題一式兩份，一份現場反饋給科室醫療組，要求立即整改，有利於及時發現問題，改正錯誤，杜絕醫療安全隱患。同時身體力行的講解醫療類的核心制度，使臨床醫師能更好領會制度的要點，落到實處。另一份醫務科存檔，進行統計分析，落實整改方案，修訂系統不足，及時糾正系統偏差，有利於醫院的規章制度不斷完善。
質量管理要達到公平性與均衡性必須對控制物件要有量化標準，執行病歷的實時監控也
不例外，但執行病歷是一份過程中的病歷，而非一本完整的病歷，最大的特點就是病歷在隨時變化，它沒有恆定的分值，也無法像歸檔病歷一樣劃定甲、乙、丙級。因此，在監控過程中對單一的執行病歷而言，我們採用ISO9000的不合格判定法：存在三項以下一般缺陷項或違規項判定為一般不合格；同一份病歷中存在三項及以上的缺陷或違規項,或存在系統缺陷，判定為嚴重不合格。這種評判法，脫離了分值的束縛，體現了以及時發現問題、及時整改問題為主導的精神。執行病歷的實時監控結果在納入科室醫療質量的績效考核時，則以單一的缺陷的分值累計計算。由於實施監控時,監控物件是執行病歷，本院實施的是三級醫師負責制，所以我們在監控過程中儘可能的將缺陷落實到當事人。因此，這種累計計算方式也可以與醫師組績效考核、個人績效考核掛鉤。
執行病歷實施監控制度 [篇2]
一、病歷質量書寫要求：
1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按《湖南省病歷書寫規範》要求書寫門診或住院病歷，統一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得塗改。門診病歷當時完成，住院病歷24小時內完成，急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院後一週內送病案室保管。住院病歷未經醫務科批准一律不得出借、影印。病人出院後需影印病歷，必須由本人或委託直系親屬，由病案室專人將病歷進行復印，並進行登記。不得直接將出院病歷交病人去影印。
2、低年資住院醫生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷（詳見臺一醫《住院醫師病歷書寫制度具體規定》）。進修實習生必須經科主任、帶教老師考核後方可書寫完整住院病歷，上級醫生必須對每一份病歷進行審查、修改並簽名，合格後方可歸檔。進修、實習醫生書寫的病歷質量上級醫生負連帶責任。主治醫生首次病程錄必須在病人入院後48小時內完成。科主任必須對本科室住院病歷質量負責，加強本科室病歷質量管理。
3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續記錄，必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫生（三級查房）查房意見；記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫生分析意見、會診意見及更改醫囑理由。搶救病人必須記錄時間（到時、分）。首次病程錄是由經治醫生或值班醫生書寫的第一次病程記錄，應當在病人入院後8小時內完成。病程錄原則上一般病人（二級護理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時記錄。不得塗改，錯字應用紅筆雙線劃在錯字上，原字跡應可辨認，不得刮、粘、塗等方法去除原字跡。
4、為落實病人知情同意權，凡手術、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應明顯的治療方案，均必須有醫療活動知情同意書，需病人本人簽字同意，為防止對病人產生負面效應，對一些癌症病人、病情嚴重患者，可採用病人本人委託其直系親屬談話、簽字。委託書同時附在病程錄中。
5、護理記錄由護理部另行制訂。
6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規範》為準。
二、病歷質量檢查獎懲規定
1、病歷質控小組負責每月對全院病歷質量進行檢查，根據《湖南省住院病歷質量檢查評分標準》（2017版），病歷量化考核>90分為合格病歷，<90分為不合格病歷。
2、對於不合格病歷，一經發現要求立即予以整改，並給予經濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數。
3、病歷質控小組每月檢查結果將在《醫療質量通訊》中通報。
4、對不合格病歷實行登記制度，年終全院彙總。登記結果作為科室及個人獎懲依據。
