一、基本原則。以病歷為中心，保障醫療安全，鞏固醫療質量，確保醫療服務的有效性和案件性。保證醫療活動執行的安全、穩定、有效。從源頭防範醫療糾紛的發生。在全面執行《河北省醫療機構住院病歷書寫規範細則》的基礎上，對臨床病歷質量進行實時監控考核。
二、考核專案及辦法。
（一）考核專案為《河北省住院病歷書寫質量評估標準》的全部內容。
（二）檢查全部入檔病歷，每週四對上交到護辦室的終末病歷進行檢查，另外每週不定期抽查現執行病歷。
（三）對病歷質量控制實行醫療組長負責制，每個科室為一個醫療小組，發現問題及時溝通交流。
（五）病歷歸檔的時限性。出院病歷按照醫教科要求按時上交。
三、考核結果的界定及執行。
（一）考核結果實行否決制。按照《河北省住院病歷書寫質量評估
標準》扣分，滿分100分，91分以上為甲級病歷，81-90分為乙級病歷，80分以下為丙級病歷，要求甲級病歷達到100%。
（二）對不合格病歷實行經濟處罰並限期整改。對未達到甲級病歷的，實行追蹤監測。病歷質量落實到組，對首次發現問題的執行病歷，每一處非初次錯誤，全科通報並責令立即整改。終末病歷每份滿分100分，每扣除一分則扣罰責任人1元，乙級病歷扣罰責任人20元、每份丙級病歷扣罰責任人50元，並限期1日內完成病歷整改，再次發現的，加倍扣罰。每月進行一次病歷質量總結，對病歷質評得分前三名的病歷予以獎勵，全年進
行統計總結，對總成績在前三名的個人，在評先評優中傾斜加分。
（三）對於急需影印的現執行病歷必需由相關的醫護人員報請科主任批准後方可影印，終末病歷需到檔案室影印，急需影印的，必須報請科主任批准，不允許交給病人私自攜帶影印，發現一次，每份病歷扣罰責任人10元。
五官科病歷質量監控評價反饋制度 [篇2]
病案質量是醫療質量監控的重要內容，是醫院質量管理評價、建立等級醫院的關鍵環節，為了提高醫院病歷書寫質量和病案管理水平，為醫院建立等級醫院奠定堅實的基礎。重視病案環節質量監控，嚴把病案終末質量控制關，實現病案全程質量監控，是全面提高病案質量的關鍵所在。為此，我院特制定病案質量管理的四級監控體系和評價反饋制度如下：
一、 四級監控體系
（一）一級監控：各臨床科室成立由科主任、各醫療組組長、護士長、質控醫師、質控護士組成的科室質控小組。
職責：負責對本科執行病歷和出院病歷的全面質量檢查。
（二）二級監控：由醫務處、病案室、院感科、護理部、門診部等職能科室組成考核小組。
職責：醫務處、病案室負責對執行病歷書寫的時效性、規範性、內涵質量及核心制度和《病歷書寫基本規範》落實情況的檢查；院感科負責醫院內感染、傳染性疾病的監控和上報檢查；護理部負責所有護理文書的時效性、規範性和內涵質量的檢查；門診部負責各診室及住院病人門診病歷的質量檢查。
（三）三級監控：由病案室管理人員和終末質控人員組成。 職責：負責對病案首頁的專項檢查（如主要診斷的選擇及診斷名稱和手術名稱符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，各項診斷符合 1
的判斷是否正確，主要醫療資訊有無漏填、錯填等情況）、出院病歷書寫規範性、完整性、合法性、邏輯性、排序等進行審查，對單項否決的專案檢查。
（四）四級監控：由病案委員會委員組成。
職責：每年對執行病歷和出科病歷隨機檢查
二、質控方法
（一）環節質量控制：將質控的重點放在對環節質量監控中，狠抓病案形成的各個環節。
1、臨床各科：建立在即時控制的基礎上，主要通過以下幾個環節來實現。
1）經治醫師書寫病歷後進行認真的自檢，上級醫師隨時檢查下級醫師記錄的合理性、及時性、合法性、完整性，檢查無問題後方可簽名。
2）各醫療組長或質控醫師經常抽查本組執行病歷記錄情況，對出院病案進行全面檢查，嚴格把關，評定病案質量等級，質控率為100%，嚴禁不合格病歷出科。
3）科室質控小組每月進行一次病歷書寫質量分析會，對存在的問題進行分析和討論，提出整改措施和處罰意見。科主任把病案質量管理作為科室管理工作的一項重要內容去抓，隨時檢查科室質控記錄，抽查在架病歷，及時發現問題解決問題。
2、醫務處、病案室每月抽查執行病歷書寫情況；重點抽查 2
新入院病人、危重病人、手術病人的病歷記錄是否及時，病歷書寫制度和醫療核心制度的落實情況。
3、護理文書質控
1）臨床各科建立《護理檔案書寫質量檢查登記本》，由質控護士對每份出院病歷進行質控。
2）護士長每週進行一次抽查。
4、門診部：門急診各診室門診病歷及住院病人門診病歷隨機抽查考核。
（二）終末質量控制
1、終末質控人員：負責對出院病案的'質量檢查，質控率為100%。對查出的問題隨時反饋、及時修改並做好缺陷記錄。對回病案室之前已被複印的病歷即使查出缺陷也不再返修，避免不必要的糾紛發生。
2、終末質控護士：對每份出院病案進行質控，做好缺陷登記，對缺陷病歷及時反饋限時修改，並計算出合格率反饋各臨床科室。
3、護理部每月抽查終末質控後的病歷，發現缺陷病歷與終末質控護士的獎金掛鉤。
4、醫院專家組（病案委員會委員）：每年根據《病歷書寫基本規範》為基礎，《全國三級綜合醫院病歷質量評價標準》所列內容逐項評審，求出科室及個人得分，評選出優秀病歷個人獎及集體獎。
5、院感科：每月派專人到病案室檢查出院病案，檢查醫師是否有漏報傳染病和院內感染的情況。
三、病案質量評價依據
1、以衛生部2017年3月1日要求執行的《病歷書寫基本規範》為基礎。
2、病歷質量必須符合衛生部醫政司印發的《全國三級醫院病歷質量評價標準》和《醫療質量萬里行活動檢查標準》、《全國病案資訊科技資格考試指導》、《貴州省護理檔案規範（試行）》中有關的質量要求。
四、反饋：對病案質量檢查結果及時反饋
1、病案室終末質控人員檢查出的問題隨時反饋並修改，不便修改的必須告誡本人，使其引以為戒，避免類似問題再次出現。
2、月各質量檢查小組將檢查結果上報質量控制辦公室，質控辦彙總後反饋給各相關科室，並在科主任例會上進行講評。
3、病案委員會定期召開病案質量分析會議，聽取各部門的病案質控情況彙報，提出整改意見，對不明確的問題經討論後達成共識統一執行。
4、考核小組每月督查科室一級質控記錄本，目的是為了讓科室更好的落實醫院的管理制度，不斷提高病歷書寫質量，對科室做的好的進行通報表揚，不好的進行處罰。
五、獎懲措施
1、杜絕出現丙級病歷，若發現一份扣款400元（其中副主
任醫師或科主任承擔100元，主治醫師承擔100元，住院醫師承擔200元）。
2、凡醫療考核小組定期督查、終末質控人員和專家組終末質控發現的缺陷，按我院《病歷質量管理處罰規定》執行。
3、對院及以上評出的優秀病案者給予獎勵。
