1、非計劃再次受傷上報及監督制度非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因導致患者需進行的計劃外再次手術。包括醫源性因素，即手術或特殊診療操作造成嚴重併發症必須再次實施手術；非醫源性因素，即由於患者病情發展或出現嚴重術後併發症而需要進行再次手術。非計劃再次手術也包括又創操作所導致的患者進行的計劃外再次手術（如心臟介入、神經介入、內鏡下各種操作等）。
2、醫務部、醫療治療管理科、手術科室及手術室共同參與構建我院上報、監督、反饋、改進的治療管理體系。
2.1各臨床手術科室負責嚴格執行《圍手術期管理制度》及《手術分級管理制度》，監控各類各級手術，對各種原因導致的非計劃再次手術均進行登記和上報。由主管醫師按照邀請填寫《手術審批表》（下稱“審批表”），科室主任簽字確認後，在再次手術之前，上報醫務部，由醫務部審批。對急症再次手術可先電話上報，術後再填寫報告表，並在術後24小時內上報醫務部。再次手術後，科室硬度患者施行非計劃再次手術的原因及術後情況進行討論和分析，主管醫師填寫《非計劃再次手術登記表》一式兩份，一份報醫療質量管理科備案，一份留科室存檔（放置非手術再次手術記錄本中）。報告表內容包括：患者基本資訊、病情摘要及第一次手術情況、再次手術原因、目的及手術方式、再次手術術前準備情況、術中及術後可能出現的問題及防範措施、科室討論意見等，要求專案填寫齊全。
2.2醫療治療管理科負責全院病歷的質控工作，通過執行病歷
管理系統實時監控非計劃再次手術的發生，每月月底檢索並總結當月出院患者中一次住院施行多於一次手術的'病例，排檢出奇招屬於非計劃再次手術的病例進行重點檢查。將質檢結果通過書面反饋的形式下發到主管醫師，監督其進行改正。防止任何非計劃手術上報遺漏的情況發生。
2.3醫療質量管理科負責設定專人手機整理臨床科室和手術室上報的再次手術病例；必要時組織有關專家進行評估，將存在的問題將存在的問題以意見書的形式反饋至科室，督導科室認真查詢原因，持續改進。每月月底根據醫療質量管理科的總結報告，查對各手術科室及手術室的上報情況。發現科室未按規定上報時，仔細調查原因及責任人，對未按規定上報的科室進行記錄。根據相關規定、質控指標及監管內容進行全面彙總評定。
3、手術科室應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免因溝通不及時或不充分而出現的糾紛。
4、在醫療治療監管中增加非計劃再次手術管理權重。如科室未按規定上報，每漏報一例，扣罰科室當月精細化服務分0.5分，並院內通報；對因科室、病區工作人員過錯或差錯造成再次手術的，責令科室限期整改，並上交整改報告，醫務部、醫療質量管理科負責家暗度；對因再次手術造成的醫療糾紛、醫療事故的，將按照《醫療糾紛（事故）防範、預警與處理規定》等有關規定嚴肅處理。
