為提高醫療服務質量，規範醫療行為，確保醫療安全，防範醫療糾紛或事故發生，制定本制度。
一、醫療質量監控
1、各臨床科室或個人可以用書面、電話等方式，把了解或掌握的醫療質量隱患及時反映到醫療質量管理委員會 。
2、臨床科主任為科室醫療質量監管第一責任人，負責本科室的醫療質量管理與監控。
3、醫療質量控制考評小組每季進行一次全院醫療質量大檢查，深入瞭解各臨床科室的醫療質量管理情況，在檢查中發現的醫療質量問題當面向科室負責人反饋，提出整改意見並監督整改。通報醫療質量檢查結果。
4、醫療質量控制考評小組對醫療流程、醫療設施等方面存在的安全隱患，要及時制定安全目標、處置預案和處理措施，防範醫療糾紛或事故的發生。
二、醫療質量評價
1、臨床科室每個月召開一次醫療質量與安全會議，本著實事求是的原則，圍繞管理、醫療技術制度、規章制度落實等，解析評價醫療質量。
2、全院醫療質量評價工作由醫療質量管理委員會負責，對平時和醫療質量大檢查中發現的醫療質量問題進行客觀評價，對
嚴重違反醫療質量安全的責任人提出處理意見；對醫療質量管理提出整改措施並監督落實。
奉新縣中醫院醫療質量監控和評價制度 [篇2]
病歷是醫療機構向病人提供醫療服務過程中形成的醫學文書，是醫院和醫務人員醫療行為及過程的客觀記錄與文字見證。因此加強執行病歷的實時監控及終末病歷的監控，是提高醫療質量，確保醫療安全的重要舉措。
一. 執行病歷評審
執行病歷的實時監控是醫院醫療質量管理的重要部分，可及時瞭解臨床、醫技科室的質量情況，發現各個醫療環節存在的問題。應將危重病人、輸血病人、重大手術病人、首次實施新技術/新療法的病人以及可能存在醫療糾紛的.病人作為重點物件實施監控。監控內容主要圍繞著以醫療質量和醫療安全為核心，從依法執業，規範醫療行為入手，嚴格落實包括首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫管理制度、交接-班制度、技術准入制度等醫療核心制度在內的醫院規章制度。主要檢查：准入制度稽核，病歷書寫時效性與規範性，醫囑的規範性，輔助檢查的合理性，知情同意制度與三級查房制度是否落實到位，以及對急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術及二次手術病人、糾紛病人的管理等7個方面。
對執行病歷的監控採取科室質控小組檢查及質控科每月環節質量抽查相結合的方法，對病歷質量按照衛生部《病歷書寫基本規範》和國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本
規範》的規定進行檢查，注重病歷的內涵質量，發現問題及時糾正，不斷提高醫療質量。
在分管院長帶領下，質控科主任協同相關質控人員至少每月檢查一次，抽查各臨床科室、門急診執行病歷，每位醫生每次被抽查的病歷不得低於2份。對檢查中發現的問題，逐一記錄在《環節質量檢查督導意見書》中，每一位檢查人員簽名，再交由被檢查科室主任填寫整改意見、並簽名。環節質量檢查督導意見書一式兩份，被查科室與質控科各留一份。
每月由質控科對執行病歷檢查中發現的問題進行分析、評價、提出整改意見。對存在缺陷的病歷均要求及時整改，對問題病歷進行全院通報，並將結果報各分管院長，按醫院內部相關規定進行處理，將執行病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。各科室應及時將《病歷整改反饋單》交質控科彙總。
二. 出院病歷評審
1. 每月由醫務科將核准的各科室醫生名單提供給質控科,質控科按名單在病案室接手病歷,每月每位醫生抽查至少2份病歷進行評審，儘可能抽取全部死亡病歷。
2. 從2017年1月起,每月抽評一次，由質控科派專人評審。
3. 評審標準：按衛生部《病歷書寫基本規範》、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規範》進行評審。
4. 評審人員必須每月及時按標準評審每份病歷，並認真
填寫《住院病歷質量監查評審表》。
5. 評審人員工作程式:
(1) 對照《病歷評分標準》,首先查詢單項否決專案,經單項直接否決為丙級病歷的病歷或一份病歷中有2處單項否決為乙級病歷的病歷,直接登記、傳送給質控科.
(2) 對除上述第(1)款外的其它病歷,監查人員應對照《病歷評分標準》逐項監查，對病歷中存在的缺陷專案將其對應的序號逐一填寫在《住院病歷質量監查評審表》中，評審結束後將病歷和《住院病歷質量監查評審表》一併送達質控科。
6. 質控科複核審查：
（1） 對一票否決為丙級的病歷或一份病歷中有2處均否決為乙級病歷的病歷,質控科必須重新複核，複核屬實後再下丙級病歷的結論。
（2） 對打分後歸為丙級或乙級的病歷，質控科也應重新複核，複核屬實後方下丙級病歷或乙級病歷的結論。
7.每月質控科負責統計住院病歷質量監查評審結果，並進行分析、評價、提出整改意見，對問題病歷進行全院通報，並將結果報各分管院長，按醫院內部相關規定進行處理，必要時對當事人進行單獨教育、培訓，提出限期整改。各科室應及時將《病歷整改反饋單》交質控科。
三.病歷質量展評
1、在分管院長指導下，由質控科每年組織一次病歷質量展評。
2、依據執行病歷監控和歸檔病歷評審結果，對平時病
曆書寫較好的人員，按名單在病案室抽取每位醫生至少2份病歷，作為參展病歷。
3、由質控科在醫院專家庫中抽取參評專家，作為評委。
4、組織評審專家進一步熟悉《病歷評分標準》和《中醫病歷書寫基本規範》、《病歷書寫基本規範》。
5、由評委依照標準逐份審閱參評病歷，並根據評審情況對病歷書寫人員進行投票，分別得出“優秀”、“良”、“差”三個等級。
6、質控科組織人員當場彙總投票結果，按每個專案得票多少，“優秀”取前3名，“差”取前3名，其餘為“良”，分別得出“優秀”、“良”、“差”三個等級。
7、由質控科將“優秀”名單報請醫院領導批示，年終作為醫院病歷書寫先進個人予以表彰。
