隴西縣人民政府民政辦：
申請人：張振華，男，漢族，現年55歲，家庭其他成員4人。家住權家灣鄉趙家岔村張家咀社49號。
本人因患雙下肢列印靜脈曲張，引起雙腿痠痛，無法行走和勞動，被-迫在蘭州軍區蘭州總醫院安寧分院進行了手術治療，醫院治療費用總計陸仟肆佰玖拾壹元壹角，合人民幣：6491.10元。其中除去報銷的農村醫療合作費外其開支如下：
其間親屬為服侍病人的交通費、住宿費、生活費共用去叄仟陸百元左右，合人民幣：3600元。
蘭州出院後不久，在家恢復期間，又因幹農活時將左臂砸傷一大口子，在隴西縣第一人民醫院做緊急治療，共花醫療費用叄仟伍佰餘元，合人民幣：3500元。其間親屬為服侍病人的交通費、住宿費、生活費共又用去貳仟陸百元左右，合人民幣：2600元。
前後病人醫藥費用總合人民幣：10000.00元。交通護理費用合人民幣：5200.00元。兩項合人民幣：15200.00元。
因本人家庭經濟收入非常困難，無力承擔兩次治病的昂貴的醫藥費用。其中大部分的治療費用都是從親戚和朋友中借款和銀行貸款籌備治療的。現無法承擔這樣的大病醫療費用。現本人已經欠下了重重債務。
因此，本人特向隴西縣人民政府民政辦申請大病醫療救助，望貴單位給予本人大病的救助為謝！本人及全家老小對貴單位的幫助將感激不盡！
此致 敬禮 ！
申請人：張振華
2012年9月15日 1
重大病救助申請書 [篇2]
平羅縣人民政府民政辦：
申請人：徐光福，男，漢族，現年67歲，家住平羅縣頭閘鎮雙渠八隊。
本人因患有乙肝病史30多年，現已引起肝腹水，先後在平羅縣醫院、寧夏醫科大學總院、上海第二軍醫大學東方肝膽外科醫院檢查治療，最終在寧夏醫科大學總院確診為：1原發性肝癌；2乙肝後肝硬化代償期；3病毒性肝炎乙型慢性，花費除報銷的'農村合作醫療費外，其它如下：
首先在寧夏醫科大學總院藥費共用去6560.75元；其次在上海第二軍醫大學東方肝膽醫藥費用去6500.01元；5716.70元；9518.05元；2981.55元；8085.90元，最後在縣醫院用去1256.78元。 其間病人來去交通、住宿費共用去11735元不等。
病人除去醫療報銷外共用去醫藥費用總人民幣為40619.74元。 因本人家庭經濟收入非常微薄，無力承擔本人治病昂貴的醫療費用，其中大部分治療費用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的。現無法承擔這麼大一筆病療費用，不得不回家保守治療。本人已欠下了重重債務，其中還有後期化療將會開支出更加昂貴的醫藥費用。
因此，本人特向平羅縣人民政府政辦申請大病醫療救助，望貴單位給予本人大病的救助為謝！本人及全家老小對貴單位的幫助，將感激不盡！
此致
敬禮
申請人：徐光福
2012年10月10日
重大病救助申請書 [篇3]
尊敬的崔家鄉民政府民政辦領導：
您好！
本人：王 丹，女，漢族，現年33歲，家庭其他成員4人。家住崔家鄉高澤村委東山自然村。
本人2015年因患直腸癌，在興安縣兩江醫院住院檢查，2015年、2015年在桂林市醫學附屬醫院進行檢查、手術，化療等治療。具體醫療費用開支如下：
首先，2015年在興安縣兩江醫院醫住院檢查藥費共用去5000多元。
其次，2015年在桂林市醫學附屬醫院進行檢查、手術等醫藥費共用去60000多元。2015年化療6次共用去70000多。2015年化療2次共用去20000多元。
2015年12月至2015年8月，共計醫療費用170000多元。其中除去報銷的農村醫療合作費40000元左右。自己出資，親友藉資130000多元。
因本人家庭經濟收入非常困難，無力承擔本次治病的昂貴的醫藥費用。其中大部分的治療費用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的。2015年7月，因本人無法承擔這樣的大病醫療費用，不得不向醫院申請出院回家進行保守治療。 現本人已經欠下了重重債務。其中還有後期的化療治療，還有第二次手術，也就還有更加多的醫藥費用支出。
因此，本人特向崔家人民政府民政辦申請大病醫療救助申請，請縣鄉民政辦能夠考慮到我家的實際情況，能給予一定的民政資助金為盼！本人及全家老小向鄉民政組織致謝，感激不盡！
此敬
敬禮 ！
申請人：王 丹 2015年8月2日
重大病救助申請書 [篇4]
申請人：XXX，男，XXX歲，X族，XXXXXXX村民小組村民。 申請事項：因病災造成家庭困難，請求給予大病補助。
事實與理由：
申請人全家XX口，由於沒有固定的經濟來源，家庭生活省吃儉用勉強度日。XXX年申請人身患肝膽管結石病，經診斷需慢調治療，每年需要花銷數千元的醫療費，至今尚未痊癒。又於XXX年患直腸瘤住院治療XX天，住院期間花費醫療費用XXXX餘元，東湊西借現負債XX萬元，造成申請人的後期治療和家庭生活毫無保障，根據國家有關農村貧困戶大病補助的相關規定，申請人的家庭情況符合大病補助條件。特向人民政府提出申請，請求給予大病補助XXXX元，以救助申請人後期治療為盼。
申請人：
XXX年XX月XX日
