XX街道(社群)：
我叫XXX，男(女)XX年XX月出生。原系XXX公司職工，XX年XX月退休後移交到XX街道XX社群。XX年XX月患尿毒症，每週透析XX次，愛人、子女工作生活情況(略)，由於尿毒症需要長期透析，家庭生活因病致貧，現申請大病救助。
申請人：XXX
年月日
2016大病救助申請書 [篇2]
大興區人民政府民政辦：
本人***，男，漢族，現年**歲，家住*****。
我於**年**月份，突感後心疼，並伴有胸悶、噁心等症狀，後經大興區人民醫院確診為冠心病，心臟左側三根血管堵塞，分別為80%、85%和90%，右側一根血管堵塞，且堵點較多，必須馬上做心臟搭橋手術。於是，**年**月住進大興區人民醫院，並進行了心臟搭橋手術。在大興區人民醫院住院手術治療21天，花去費用12萬7千餘元。手術後還需終身服用藥物。
由於我家住農村，沒有什麼經濟來源，之前的手術治療已讓我的家庭負債累累，我又失去了勞動能力，我的家庭已經不堪重負，後期還需終身服藥。萬般無奈之下，本人特向大興區人民政府民政辦申請大病醫療救助，懇請民政部門給予幫助!
此致
敬禮!
申請人：****
申請時間：2016年10月9日
2016大病救助申請書 [篇3]
申請人：XXX，女，漢族，現年62歲，家住XX鄉XX村X社XXX。
本人因子宮、腸道、心臟等患有多種疾病，先後在XX縣人民醫院、XX市人民醫院進行檢查治療。
一、1996年在XX縣人民醫院被確診為子宮肌瘤，做了子宮摘除手術。
二、2015年在XX縣人民醫院被確診為腸梗阻，先後做了兩次手術。
三、2011年在XX市人民醫院做了心臟瓣膜置換術，後又要堅持做定期抗凝血化驗和心電彩超檢查。
四、2015年在XX市人民醫院做了胃間質瘤，現在還要堅持服格列衛，並定期做腹部CT。
以上多次治療及手術費用昂貴，加之其間親屬為服侍病人的`交通費、住宿費、生活費等使我家無力承擔。因本人家庭經濟收入非常困難，無力承擔多次治病的昂貴的醫藥費用，其中大部分的治療費用都是從親朋好友中借款籌備的。
現本人已經欠下了重重債務，其中還有後期的治療開支將會更加昂貴，每月兩千多元的醫藥費用也無法籌措。
因此，本人特向XX縣人民政府民政局申請大病醫療救助，望貴單位給予本人大病的救助為謝！本人及全家老小對貴單位的幫助
將感激不盡！
此致
敬禮！
申請人 XXX
2016年5月24日
