隴西縣人民政府民政辦：
申請人：張振華，男，漢族，現年55歲，家庭其他成員4人。家住權家灣鄉趙家岔村張家咀社49號。
本人因患雙下肢列印靜脈曲張，引起雙腿痠痛，無法行走和勞動，被-迫在蘭州軍區蘭州總醫院安寧分院進行了手術治療，醫院治療費用總計陸仟肆佰玖拾壹元壹角，合人民幣：6491.10元。其中除去報銷的農村醫療合作費外其開支如下：
其間親屬為服侍病人的交通費、住宿費、生活費共用去叄仟陸百元左右，合人民幣：3600元。
蘭州出院後不久，在家恢復期間，又因幹農活時將左臂砸傷一大口子，在隴西縣第一人民醫院做緊急治療，共花醫療費用叄仟伍佰餘元，合人民幣：3500元。其間親屬為服侍病人的交通費、住宿費、生活費共又用去貳仟陸百元左右，合人民幣：2600元。
前後病人醫藥費用總合人民幣：10000.00元。交通護理費用合人民幣：5200.00元。兩項合人民幣：15200.00元。
因本人家庭經濟收入非常困難，無力承擔兩次治病的昂貴的'醫藥費用。其中大部分的治療費用都是從親戚和朋友中借款和銀行貸款籌備治療的。現無法承擔這樣的大病醫療費用。現本人已經欠下了重重債務。
因此，本人特向隴西縣人民政府民政辦申請大病醫療救助，望貴單位給予本人大病的救助為謝！本人及全家老小對貴單位的幫助將感激不盡！
此致 敬禮 ！
申請人：張振華 2012年9月15日 1
大病年終救助申請書 [篇2]
平羅縣人民政府民政辦：
申請人：徐光福，男，漢族，現年67歲，家住平羅縣頭閘鎮雙渠八隊。
本人因患有乙肝病史30多年，現已引起肝腹水，先後在平羅縣醫院、寧夏醫科大學總院、上海第二軍醫大學東方肝膽外科醫院檢查治療，最終在寧夏醫科大學總院確診為：1原發性肝癌；2乙肝後肝硬化代償期；3病毒性肝炎乙型慢性，花費除報銷的農村合作醫療費外，其它如下：
首先在寧夏醫科大學總院藥費共用去6560.75元；其次在上海第二軍醫大學東方肝膽醫藥費用去6500.01元；5716.70元；9518.05元；2981.55元；8085.90元，最後在縣醫院用去1256.78元。 其間病人來去交通、住宿費共用去11735元不等。
病人除去醫療報銷外共用去醫藥費用總人民幣為40619.74元。 因本人家庭經濟收入非常微薄，無力承擔本人治病昂貴的醫療費用，其中大部分治療費用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的。現無法承擔這麼大一筆病療費用，不得不回家保守治療。本人已欠下了重重債務，其中還有後期化療將會開支出更加昂貴的醫藥費用。
因此，本人特向平羅縣人民政府政辦申請大病醫療救助，望貴單位給予本人大病的救助為謝！本人及全家老小對貴單位的幫助，將感激不盡！
此致
敬禮
申請人：徐光福
2012年10月10日
大病年終救助申請書 [篇3]
者兔鄉民政辦：
申請人：陸 ，男，2歲，壯族，廣南縣者兔鄉者兔村委會者偏二組人，身份證號碼是5326272011 ；醫療號碼：532627 。
申請目的：希望得到政府大病救助，以賠還目前因住院治療造成的外債。
申請事由：我於2015年2月10日在家玩耍時，不小心摔傷，立即到者兔鄉衛生院、廣南縣人民醫院就診，醫生都建議轉院，於當日轉到文山州人民醫院診治，確診為：土股骨中斷、顱底骨兩處骨折，於是住院治療至2012年2月23日出院。為此，我住院費總用去14358.41元，新合辦補償6899.34元，自費金額7458.8元；由於家庭經濟困難，加上來回車費等已有近萬元的外債，今後還要繼續服藥治療；為此，我特向鄉民政辦提出大病救助申請，望您們批准我的申請為謝。
此致
敬禮
求助人：陸
2015年3月28日
大病年終救助申請書 [篇4]
柴家門鎮人民政府民政所:
本人姚尚篤，男，58歲，系柴家門鎮二十里鋪村二十里 鋪社村民。因病災造成家庭困難，請求給予大病補助。
本人全家有7口人，由於沒有固定的經濟來源，家庭生活省吃儉用勉強度日。2015年申請人身患肝癌，經診斷需化療治療，每年需要花銷數十萬元的醫療費，至今尚未痊癒。又於2015在蘭州陸軍總院住院治療4次，住院期間花費20餘萬元，東湊西借現負債18萬元，造成本人的後期治療和家庭生活毫無保障，根據國家有關農村貧困戶大病補助的相關規定，本人的家庭情況符合大病補助條件。特向柴家門鎮人民政府民政所提出申請，請求給予本人大病補助，以救助申請人後期治療為盼。
申請人：姚尚篤
2016年4月5日
大病年終救助申請書 [篇5]
××市民政局：
本人×××，現××歲，××××××××退休職工，長期患有高血壓、冠心病、風溼內風溼等疾病，現已引起嚴重心衰，腎衰，並已發展成尿毒症晚期，需要靠透析維持生命。本人退休工資有限，且於2015年4月因結腸癌開刀，已花去鉅額醫療費，現負債累累，實在無力負擔長期透析費用，因此向民政部門申請城鄉困難人員醫療救助，請予以批准！
申請人：
年 月 日
