平羅縣人民政府民政辦：
申請人：徐光福，男，漢族，現年67歲，家住平羅縣頭閘鎮雙渠八隊。
本人因患有乙肝病史30多年，現已引起肝腹水，先後在平羅縣醫院、寧夏醫科大學總院、上海第二軍醫大學東方肝膽外科醫院檢查治療，最終在寧夏醫科大學總院確診為：1原發性肝癌；2乙肝後肝硬化代償期；3病毒性肝炎乙型慢性，花費除報銷的農村合作醫療費外，其它如下：
首先在寧夏醫科大學總院藥費共用去6560.75元；其次在上海第二軍醫大學東方肝膽醫藥費用去6500.01元；5716.70元；9518.05元；2981.55元；8085.90元，最後在縣醫院用去1256.78元。 其間病人來去交通、住宿費共用去11735元不等。
病人除去醫療報銷外共用去醫藥費用總人民幣為40619.74元。 因本人家庭經濟收入非常微薄，無力承擔本人治病昂貴的醫療費用，其中大部分治療費用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的。現無法承擔這麼大一筆病療費用，不得不回家保守治療。本人已欠下了重重債務，其中還有後期化療將會開支出更加昂貴的醫藥費用。
因此，本人特向平羅縣人民政府政辦申請大病醫療救助，望貴單位給予本人大病的救助為謝！本人及全家老小對貴單位的幫助，將感激不盡！
此致
敬禮
申請人：徐光福
2012年10月10日
如何寫大病救助申請書 [篇2]
申請人：XXX，男，XXX歲，X族，XXXXXXX村民小組村民。 申請事項：因病災造成家庭困難，請求給予大病補助。
事實與理由：
申請人全家XX口，由於沒有固定的經濟來源，家庭生活省吃儉用勉強度日。XXX年申請人身患肝膽管結石病，經診斷需慢調治療，每年需要花銷數千元的醫療費，至今尚未痊癒。又於XXX年患直腸瘤住院治療XX天，住院期間花費醫療費用XXXX餘元，東湊西借現負債XX萬元，造成申請人的.後期治療和家庭生活毫無保障，根據國家有關農村貧困戶大病補助的相關規定，申請人的家庭情況符合大病補助條件。特向人民政府提出申請，請求給予大病補助XXXX元，以救助申請人後期治療為盼。
申請人：
XXX年XX月XX日
如何寫大病救助申請書 [篇3]
xx-xxx-x：
本人，男，xx歲，系市xx-x退休職工。於xx-xx年x月患病經xx腫瘤醫院診斷為胃癌，在xx市腫瘤醫院手術治療期間自付費用xx-xxx餘元；於去年x月份至今在xx-x醫院進行放射性化學治療x次，共自付費用xx-xx餘元；今年x月x日，因腸梗阻再次在xx-x醫院進行治療，目前共產生費用xx-xx餘元。
本人xx現年xx歲，系xx系統老職工，現己退休。目前，我們夫妻二人退休養老金每月只有xx-xx元，根本無法承擔高昂的醫療費用，治療產生的大部分費用均是從親戚和朋友處暫借，因無法承擔此次治療費用，不得不申請出院回家保守治療。 目前，因治病家裡已欠下沉重債務，第二次放射性化學治療在即，本人特懇請市總工會恩施救濟，使得治療能夠繼續下去。在此，深表感謝！
特此申請。
申請人：xx-x xx-x
如何寫大病救助申請書 [篇4]
*****人民政府民政局：
申請人：***，男/女，族別，現年***歲，家庭現居住成員***人，家住****村***組。
本人因患****病，先後在****、****就醫，最終在****確診為子宮內膜腺癌。除去農村合作醫療報銷外開支如下：
首先在****共用去****元整，合計*****元。
其次在*******醫院費用
4月份費用陸仟叄佰叄拾玖元，合計6339元。
5月份費用貳仟叄百壹拾陸元，合計2316元。
6月份費用貳仟玖佰叄拾柒元，合計2937元。
7月份費用貳仟壹佰貳拾伍元，合計2125元。
8月份費用壹仟肆佰捌拾捌元，合計1488元。
9月份費用肆佰肆拾叄元，合計443元。
期間丈夫為陪護妻子的交通費、生活費、住宿費共花費柒仟餘元，合計7000元。
病人醫療費用總合計： 17648元，陪護費用7000元，合計：24648元。
因本人家庭經濟比較困難，無力承擔本次的全部醫療費用，住院期間的花費以讓家庭負債累累，加上後期化療後藥物治療費用。因此本人特向*****政府民政局申請大病救助，忘貴局給予本人大病救助為謝！
此致
敬禮 ！
申請人：******
****年***月**日
