在社會一步步向前發展的今天，用到協議的地方越來越多，簽訂協議可以解決現實生活中的糾紛。大家知道協議的格式嗎？下面是小編幫大家整理的醫療服務協議，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
醫療服務協議1
甲方：_________________________________ (醫療機構)乙方：___________________________________ (患方)
關於乙方患病的有關問題，甲乙雙方根據法律法規之規定，本著平等、誠實信用的原則，經協商，在完全自願的情況下達成如下協議：
第一條、患者基本情況：姓名：______________住址：____________________________身份證號：____________________________電話：____________________________
第二條、乙方已經充分了解了甲方本次醫療行為，對醫療程度認知已經非常清晰，乙方自願不再提起醫療事故鑑定，主動提出一次性解決此爭議。
第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_________元，該費用包含醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發生的所有費用。
第四條、付款時間為本協議簽訂之日起____日內，乙方收到款項後另行出具收據。
第五條、在甲方依本協議約定支付全部款項後，甲乙雙方因患者醫療問題引起的所有事情即告終結。
第六條、乙方義務：乙方應保證對本協議內容保密，不得向
第三方洩露，並保證收到本款項後不再到甲方處鬧事，維護甲方聲譽。乙方保證對簽訂本協議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。
第七條、違約責任：如乙方違反本協議約定，將協議內容洩露給
第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的.，視為違約，乙方應雙倍返還甲方所支付的款項，並賠償甲方因之造成的一切損失，包括因之所發生的名譽損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。
第八條、上述協議經雙方簽字或蓋章後生效。
甲方：_____乙方：____
日期：_________
日期：_____
醫療服務協議2
甲方：
法定代表人：
住所：
電話：
統一信用程式碼：
資質證書號碼：
乙方：
法定代表人：
住所：
電話：
統一信用程式碼：
資質證書號碼：
為保證廣大城鎮參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，按照有關規定，甲方確定乙方為基本醫療保險定點醫療機構，簽訂如下協議。
第一章 總則
第一條甲乙雙方應認真貫徹國家的有關規定及統籌地區政府頒佈的城鎮職工基本醫療保險管理辦法及各項配套規定。
第二條甲乙雙方應教育參保人員和醫務工作者自覺遵守醫療保險的各項規定；甲乙雙方有權向對方提出合理化建議；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。
第三條乙方依據國家有關法律、法規及本協議為參保人員提供基本醫療服務，加強內部管理，制定執行基本醫療保險政策法規的相應措施，為參保人員就醫提供方便；乙方必須有一名院級領導負責基本醫療保險工作，並配備專(兼)職管理人員，與社會保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作；乙方有責任為甲方提供與基本醫療保險有關的材料和資料；甲方如需檢視參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應予以合作。
第四條甲方應及時向乙方提供與乙方有關的參保人員名單及相關資料，按規定向乙方撥付應由甲方提供的醫療費用，及時向乙方通報基本醫療保險政策及管理制度、操作規程的變化情況。
第五條本協議簽訂後，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統一製作的定點醫療機構標牌，設定"基本醫療保險政策宣傳欄"和"基本醫療保險投訴箱"，將基本醫療保險的主要政策規定和本協議的重點內容向參保人員公佈。
第六條乙方所使用的有關基本醫療保險的管理軟體，應與甲方的管理軟體相匹配，並留有同甲方管理系統相連線的介面，能夠滿足甲方的資訊統計要求(甲方與乙方間的計算機通訊費用(網路費用)由甲乙雙方協商解決)。甲方負責組織與基本醫療保險計算機管理有關的人員培訓。
第二章 就診
第七條乙方診療過程中應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。
第八條乙方應堅持"以病人為中心"的服務準則，熱心為參保人員服務；參保人員投訴乙方工作人員態度惡劣的，乙方應認真查實，如情況屬實，按照有關規定嚴肅處理。
第九條參保人員在乙方就診發生醫療事故時，乙方應在事故發生之日起_____日內(具體期限由各統籌地區規定)通知甲方。乙方多次發生醫療責任事故並造成嚴重後果的，甲方可單方面解除協議。
第十條乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證件識別。
(一)乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續時應認真審查醫療保險卡並根據甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發生的醫療費用甲方不予支付；
(二)乙方在參保人員就診時應進行身份識別，發現就診者與所持醫療保險證身份不符時應拒絕記帳並扣留醫療保險證件，並及時通知甲方。
第十一條乙方應為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，並妥善儲存備查;門診處方和病歷至少應儲存2年，住院病歷至少應儲存15年。
第十二條乙方應使用由甲方規定的基本醫療保險專用處方箋、專用收據和結算單等。
第十三條乙方必須保證為在本醫療機構就醫的參保人員提供符合基本醫療服務範圍的住院床位。
第十四條乙方應嚴格掌握住院標準，如不符合住院條件的參保人員入院，其醫療費用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關責任由乙方承擔。
第十五條乙方應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續，故意拖延住院時間所增加的醫療費用甲方不予支付；參保人員拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止記帳，按自費病人處理，並及時將有關情況通知甲方。
第十六條乙方因限於技術和裝置條件不能診治的疾病，應按有關規定及時為參保人員辦理轉診手續，對符合轉診條件，乙方未及時轉診造成參保人員損害的，乙方應承擔相應的責任。乙方將有能力診治的病人轉出，轉出後的醫療費用由乙方支付(病情已過危險期，經甲方及參保人員同意，轉入級別較低的定點醫療機構的情況除外)實行按病種付費的疾病，轉出後的醫療費用由乙方負責支付
第十七條實行按病種付費的疾病， 日內因同一疾病重複住院的，只按住院一次結算費用，參保人員對出院決定有異議時，可向甲方提出，費用暫行自付。
第十八條乙方向參保人員提供超出基本醫療保險支付範圍的醫療服務，需由參保人員承擔費用時，應徵得參保人員或其家屬同意(應籤文字協議)。
第三章 診療專案管理
第十九條乙方應嚴格執行國家、省、自治區、直轄市及統籌地區關於診療專案管理的有關規定。
第二十條參保人員在甲方其他定點醫療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用，避免不必要的重複檢查。
第二十一條醫生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫生及醫生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實乙方違反本條規定的，可拒付相關費用，並將相關專案排除在約定專案外，情節嚴重的，甲方可單方面中止協議。
第二十二條在本協議簽訂後，乙方新開展超出協議規定的診療專案，如該專案在勞動保障部門規定的基本醫療保險診療專案內，按以下原則處理：
(一)乙方向甲方提出增加診療專案的申請；
(二)甲方根據乙方的申請進行審查，審查過程中乙方應提供甲方審查所需的有關資料，併為甲方進行實地考察提供方便;對於乙方提供的資料，甲方有保密的義務；
(三)甲方接到乙方申請後應在 個工作日內完成審查過程(不含乙方因資料不齊補報的時間)，如不同意申請，應通知乙方，並說明理由;如同意申請，應同時確定給付標準，及時通知乙方;如甲方超時限未答覆視為同意。
第四章 藥品管理
第二十三條乙方應嚴格執行本省、自治區、直轄市基本醫療保險用藥範圍的規定，超出的部分甲方不予支付。
第二十四條乙方應按照急性疾病 天量，慢性疾病 天量，最長不超過 天量的原則給藥。
第二十五條乙方應允許參保人員持本醫療機構醫生所開處方到定點零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應書寫規範，使用漢字，字跡工整，並加蓋乙方門診專用章。
第二十六條乙方提供的藥品應有小包裝，符合基本醫療保險關於劑量的規定。
第二十七條乙方使用本院生產的.、並列入當地基本醫療保險用藥範圍的醫院製劑，其費用甲方按照規定給予支付；乙方新生產的醫院製劑如申請進入基本醫療保險用藥範圍可參照本協議第二十二條的規定辦理申報手續。
第二十八條報銷範圍內同類藥品(通用名相同，商品名不同)有若干選擇時，在質量標準相同(如符合GMP標準)的情況下，乙方應選擇療效好、價格較低的品種。
第二十九條乙方違反物價政策，所售藥品價格高於國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。
第三十條乙方為參保人員提供的藥品中出現假藥、劣藥時，藥品費及因此而發生的相關的醫療費用甲方不予給付，並向藥品監督管理部門反映；乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的，一經查實，甲方應扣除該種藥品的全部費用。
第五章 費用給付
第三十一條甲乙雙方應嚴格執行統籌地區制定的基本醫療保險費用結算辦法的有關規定。
第三十二條乙方應在每月______日前，將參保人員上月費用及清單報甲方，由甲方進行稽核。
第三十三條甲方定期對門診及外購藥品處方進行隨機抽查，抽查比例不低於處方總量的 %，對違反規定的費用應先按比例放大 倍，其後對於放大後的金額在給付時扣除。
第三十四條參保人員在乙方就診發生醫療事故的，按照醫療事故管理辦法處理，由於醫療事故及後遺症所增加的醫療費用甲方不予支付。
第三十五條參保人員投訴乙方違反規定不合理收費，甲方查實後，乙方應負責退還。
第三十六條甲方查實乙方違反本協議規定虛報費用或醫護人員串通參保人員騙取醫療保險基金的，應在償付時扣除違約金額，具體違約金為 ，並報有關行政部門處理;觸犯刑法的，甲方應向司法機關舉報。
第三十七條乙方負責收取應由參保人員個人負擔的醫療費用，並使用專用收據。
第三十八條實行按病種付費的疾病按統籌地區費用結算的有關規定給付。
第三十九條甲方應在接到乙方費用申報 天內向乙方撥付合理醫療費用的 %，其餘 %留作保證金，根據年終考核審定結果最遲於次年 月 日前結清。
第六章 爭議處理
第四十條本協議執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政複議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級勞動保障行政部門申請行政複議或向人民法院提起行政訴訟。
第七章 附則
第四十一條本協議有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。
第四十二條協議執行期間，國家法律、法規有調整的，甲乙雙方按照新規定修改本協議，如無法達成協議，雙方可終止協議；協議執行期間，乙方的註冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。
第四十三條甲乙雙方無論以何種理由終止協議，必須提前 日通知對方。
第四十四條協議期滿前 個月內，甲乙雙方可以續簽本協議。
第四十五條本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。
第四十六條本協議一式 份，甲乙雙方各執 份，具有同等效力。
甲方（簽章）：
乙方（簽章）:
法定代表人：
法定代表人:
籤於: 年 月 日
籤於: 年 月 日
XXXX合同文字
醫療服務協議3
甲方：
乙方：
甲乙雙方本著平等互利、救死扶傷的原則，經雙方協商同意，同意合作開展針對生產安全事故醫療救援服務專案。為了明確雙方職責和任務，特簽訂以下協議：
一、甲方職責和義務：
1、甲方生產場所發生安全事故時，必須第一時間通知乙方，並對患者進行臨時緊急救治（如止血、簡單包紮、人工呼吸等）；
2、甲方設立24小時聯絡電話，並保持電話暢通，如傷、患者病情有變化，乙方必須及時通知甲方；
3、甲方患者在乙方診治期間要遵守乙方的各項規章制度。
二、乙方職責和義務：
1、乙方為甲方突發情況下的應急救援支援醫院，不得拒絕為甲方任一傷患者提供醫療救援服務；
2、甲方如有緊急事故引起的急診急救患者，乙方接到甲方電話告知後，應立即派120救護車及醫護人員在最短時間內達到現場救治；
3、根據甲方所需，乙方要及時向甲方通報搶救、治療進展情況，做到醫患雙方心中有數；
4、乙方必須派專人負責落實向傷患者提供及時、便捷的醫療救援服務，並向甲方提供負責人和聯絡人的.姓名、電話，發生變化時，及時通知甲方；
5、乙方接到甲方事故通知後，必須及時做出響應，必要時必須趕往甲方，甲乙雙方救援人員必須保持聯絡，將傷患者交接，進行急救；
6、若乙方現有裝置、技術等條件不能滿足甲方傷、患者治療時，導致乙方不能進一步施救的，乙方應立即協助甲方為傷、患者提供轉院和其他醫療救援服務。
三、本協議未盡事宜，經雙方雙方協商解決。
四、本協議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式雙份，雙方各執一份。
甲方：（蓋章）乙方：（蓋章）
______年____月____日______年____月____日
醫療服務協議4
甲方：____________________________________
乙方：____________________________________（定點醫療機構）
為保證廣大城鎮參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，按照勞動和社會保障部、衛生部、國家中醫藥管理局頒發的《關於印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發（1999）14號）、《_________城鎮職工基本醫療保險實施方案》的有關規定，甲方確定乙方為基本醫療保險定點醫療機構，簽訂如下協議。
第一章總則
第一條甲乙雙方應認真貫徹國家的有關規定及統籌地區政府頒佈的城鎮職工基本醫療保險管理辦法及各項配套規定。
第二條甲乙雙方應教育參保人員和醫務工作者自覺遵守醫療保險的各項規定；甲乙雙方有權向對方提出合理化建議；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。
第三條乙方依據國家有關法律、法規及本協議為參保人員提供基本醫療服務，加強內部管理，制定執行基本醫療保險政策法規的相應措施，為參保人員就醫提供方便；乙方必須有一名院級領導負責基本醫療保險工作，並配備專（兼）職管理人員，與社會保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作；乙方有責任為甲方提供與基本醫療保險有關的材料和資料；甲方如需檢視參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應予以合作。
第四條甲方應及時向乙方提供與乙方有關的參保人員名單及相關資料，按規定向乙方撥付應由甲方提供的醫療費用，及時向乙方通報基本醫療保險政策及管理制度、操作規程的變化情況。
第五條本協議簽訂後，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統一製作的定點醫療機構標牌，設定“基本醫療保險政策宣傳欄”和“基本醫療保險投訴箱”，將基本醫療保險的主要政策規定和本協議的重點內容向參保人員公佈。
第六條乙方所使用的有關基本醫療保險的管理軟體，應與甲方的管理軟體相匹配，並留有同甲方管理系統相連線的介面，能夠滿足甲方的資訊統計要求（甲方與乙方間的計算機通訊費用（網路費用）由甲乙雙方協商解決）。甲方負責組織與基本醫療保險計算機管理有關的人員培訓。
第二章就診
第七條乙方診療過程中應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。
第八條乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務；參保人員投訴乙方工作人員態度惡劣的，乙方應認真查實，如情況屬實，按照有關規定嚴肅處理。
第九條參保人員在乙方就診發生醫療事故時，乙方應事故發生之日起_____日內（具體期限由各統籌地區規定）通知甲方。乙方多次發生醫療責任事故並造成嚴重後果的，甲方可單方面解除協議。
第十條乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證件識別。
（一）乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續時應認真審查醫療保險卡並根據甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發生的醫療費用甲方不予支付；
（二）乙方在參保人員就診時應進行身份識別，發現就診者與所持醫療保險證身份不符時應拒絕記帳並扣留醫療保險證件，並及時通知甲方。
第十一條乙方應為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，並妥善儲存備查；門診處方和病歷至少應儲存2年，住院病歷至少應儲存15年。
第十二條乙方應使用由甲方規定的基本醫療保險專用處方箋、專用收據和結算單等。
第十三條乙方必須保證為在本醫療機構就醫的參保人員提供符合基本醫療服務範圍的住院床位。
第十四條乙方應嚴格掌握住院標準，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫療費用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關責任由乙方承擔。
第十五條乙方應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續，故意拖延住院時間所增加的醫療費用甲方不予支付；參保人員拒絕出院的'，乙方應自通知其出院之日起，停止記帳，按自費病人處理，並及時將有關情況通知甲方。
第十六條乙方因限於技術和裝置條件不能診治的疾病，應按有關規定及時為參保人員辦理轉診手續，對符合轉診條件，乙方未及時轉診造成參保人員損害的，乙方應承擔相應的責任。乙方將有能力診治的病人轉出，轉出後的醫療費用由乙方支付（病情已過危險期，經甲方及參保人員同意，轉入級別較低的定點醫療機構的情況除外）實行按病種付費的疾病，轉出後的醫療費用由乙方負責支付
第十七條實行按病種付費的疾病，15日內因同一疾病重複住院的，只按住院一次結算費用，參保人員對出院決定有異議時，可向甲方提出，費用暫行自付。
第十八條乙方向參保人員提供超出基本醫療保險支付範圍的醫療服務，需由參保人員承擔費用時，應徵得參保人員或其家屬同意（應籤文字協議）。
第三章診療專案管理
第十九條乙方應嚴格執行國家、省、自治區、直轄市
及統籌地區關於診療專案管理的有關規定。
第二十條參保人員在甲方其他定點醫療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用，避免不必要的重複檢查。
第二十一條醫生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫生及醫生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實乙方違反本條規定的，可拒付相關費用，並將相關專案排除在約定專案外，情節嚴重的，甲方可單方面中止協議。
第二十二條在本協議簽訂後，乙方新開展超出協議規定的診療專案，如該專案在勞動保障部門規定的基本醫療保險診療專案內，按以下原則處理：
（一）乙方向甲方提出增加診療專案的申請；
（二）甲方根據乙方的申請進行審查，審查過程中乙方應提供甲方審查所需的有關資料，併為甲方進行實地考察提供方便；對於乙方提供的資料，甲方有保密的義務；
（三）甲方接到乙方申請後應在20個工作日內完成審查過程（不含乙方因資料不齊補報的時間），如不同意申請，應通知乙方，並說明理由；如同意申請，應同時確定給付標準，及時通知乙方；如甲方超時限未答覆視為同意。
第四章藥品管理
第二十三條乙方應嚴格執行本省、自治區、直轄市基本醫療保險用藥範圍的規定，超出的部分甲方不予支付。
第二十四條乙方應按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過24天量的原則給藥。
第二十五條乙方應允許參保人員持本醫療機構醫生所開處方到定點零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應書寫規範，使用漢字，字跡工整，並加蓋乙方門診專用章。
第二十六條乙方提供的藥品應有小包裝，符合基本醫療保險關於劑量的規定。
第二十七條乙方使用本院生產的、並列入當地基本醫療保險用藥範圍的醫院製劑，其費用甲方按照規定給予支付；乙方新生產的醫院製劑如申請進入基本醫療保險用藥範圍可參照本協議第二十二條的規定辦理申報手續。
第二十八條報銷範圍內同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質量標準相同（如符合gmp標準）的情況下，乙方應選擇療效好、價格較低的品種。
第二十九條乙方違反物價政策，所售藥品價格高於國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。
第三十條乙方為參保人員提供的藥品中出現假藥、劣藥時，藥品費及因此而發生的相關的醫療費用甲方不予給付，並向藥品監督管理部門反映；乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的，一經查實，甲方應扣除該種藥品的全部費用。
第五章費用給付
第三十一條甲乙雙方應嚴格執行統籌地區制定的基本醫療保險費用結算辦法的有關規定。
第三十二條乙方應在每月______日前，將參保人員上月費用及清單報甲方，由甲方進行稽核。
第三十三條甲方定期對門診及外購藥品處方進行隨機抽查，抽查比例不低於處方總量的5％，對違反規定的費用按比例放大後在給付時扣除。
第三十四條參保人員在乙方就診發生醫療事故的，按照醫療事故管理辦法處理，由於醫療事故及後遺症所增加的醫療費用甲方不予支付。
第三十五條參保人員投訴乙方違反規定不合理收費，甲方查實後，乙方應負責退還。
第三十六條甲方查實乙方違反本協議規定虛報費用或醫護人員串通參保人員騙取醫療保險基金的，應在償付時扣除違約金額，並報有關行政部門處理；觸犯刑律的，甲方應向司法機關舉報。
第三十七條乙方負責收取應由參保人員個人負擔的醫療費用，並使用專用收據。
第三十八條實行按病種付費的疾病按統籌地區費用結算的有關規定給付。
第三十九條甲方應在接到乙方費用申報______天內向乙方撥付合理醫療費用的90％，其餘10％留作保證金，根據年終考核審定結果最遲於次年______月______日前結清。
第六章爭議處理
第四十條本協議執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政複議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級勞動保障行政部門申請行政複議或向人民法院提起行政訴訟。
第七章附則
第四十一條本協議有效期自______年_____月_____日起至______年_____月______日止（1年）。
第四十二條協議執行期間，國家法律、法規有調整的，甲乙雙方按照新規定修改本協議，如無法達成協議，雙方可終止協議；協議執行期間，乙方的註冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。
第四十三條甲乙雙方無論以何種理由終止協議，必須提前_______日通知對方。
第四十四條協議期滿前1個月內，甲乙雙方可以續簽本協議。
第四十五條本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。
第四十六條本協議一式_______份，甲乙雙方各執_______份，具有同等效力。
甲方（蓋章）：______________乙方（蓋章）：______________
法定代表人（簽字）：________
法定代表人（簽字）：________
_________年______月_______日________年_______月_______日
簽訂地點：__________________簽訂地點：_________________
醫療服務協議5
甲方：
乙方：
關於乙方患病的有關問題，甲乙雙方根據法律法規之規定，本著平等、誠實信用的原則，經協商，在完全自願的'情況下達成如下協議：
第一條、患者基本情況：姓名：xxxx住址：xxxxxxxx身份證號：xxxxxxxxxx電話：xxxx
第二條、乙方已經充分了解了甲方本次醫療行為，對醫療程度認知已經非常清晰，乙方自願不再提起醫療事故鑑定，主動提出一次性解決此爭議。
第三條、甲方一次性支付乙方人民幣xxxxxx元，該費用包含醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發生的所有費用。
第四條、付款時間為本協議簽訂之日起xx日內，乙方收到款項後另行出具收據。
第五條、在甲方依本協議約定支付全部款項後，甲乙雙方因患者醫療問題引起的所有事情即告終結。
第六條、乙方義務：乙方應保證對本協議內容保密，不得向
第三方洩露，並保證收到本款項後不再到甲方處鬧事，維護甲方聲譽。乙方保證對簽訂本協議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。
第七條、違約責任：如乙方違反本協議約定，將協議內容洩露給
第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的，視為違約，乙方應雙倍返還甲方所支付的款項，並賠償甲方因之造成的一切損失，包括因之所發生的名譽損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。
第八條、上述協議經雙方簽字或蓋章後生效。
甲方：
乙方：
醫療服務協議6
甲方：_________
乙方：_________
根據勞動和社會保障部、國家藥品監督管理局頒發的《基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發[1999]16號）的有關規定，為保證零售藥店更好地為參保人員提供基本醫療保險範圍內的用藥服務，甲方確定乙方為基本醫療保險定點零售藥店。經甲乙雙方協商，簽訂協議如下：
第一條 甲乙雙方應嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》，《_________城鎮職工基本醫療保險實施方案》及相關法律、法規，嚴格執行國家、省、自治區、直轄市規定的藥品價格政策。
第二條 乙方根據國家有關法律、法規及本協議規定，為參保人員提供基本醫療保險用藥處方分配服務，必須做到藥品質量合格、安全有效。乙方必須配備專（兼）職管理人員，並配備與基本醫療保險相配套的計算機硬體系統，相關的軟體由甲方負責提供。
第三條 甲方應及時向乙方通報基本醫療保險政策的資訊和調整情況以及參保人員的變動情況。
第四條 乙方應在藥店的顯要位置懸掛甲方統一製作的定點零售藥店標牌，以方便患者辨認購藥。
第五條 參保人員持本人定點醫療機構醫生開具有處方（以下稱外配處方）到乙方調劑，乙方需要查驗其基本醫療保險證件有關專案是否與所持處方相符，準確無誤後才能予以調劑。
第六條 參保人員持外配處方到乙方調劑，乙方要嚴格按照國家處方調劑的有關規定，給予認真調劑。如因調劑不當出現藥事責任由乙方承擔。
第七條 乙方無正當理由，不得拒絕參保人員按外配處方調劑的'請示。若認定外配處方配伍或劑量有疑議時，要告知參保人員，原開處方的醫生修改後再給予調劑。
第八條 參保人員持外配處方到乙方調劑，乙方因各種原因不能完成處方調劑時，應告知參保人員並負責聯絡其他定點藥店進行調劑。
第九條 參保人員持定點醫療機構外配處方到乙方調劑藥品時，乙方調劑完畢後，應開具收據並留存根以備核查。若需要支付現金（藥品需用參保人員個人負擔部分）或其個人帳戶已用完需用現金支付時，乙方要開具現金收據。
第十條 乙方按規定（月、雙月、季）將參保人員使用個人帳戶在乙方購藥費清單送給甲方以備核查（內容包括：參保人員姓名、保險證號、處方醫療機構、處方張數、藥品品名、數量藥費等）。
第十一條 乙方向甲方交送稽核的藥費中，有下列情況之一者由乙方負責：
（一）處方與基本醫療保險證明相關的資料專案不符，乙方仍予以受理；
（二）參保人員持用偽造、變造或外觀上足以辨認為不實處方，乙方仍予受理；
（三）未依照處方調劑；
（四）調劑的處方不屬於基本醫療保險給付範圍；
（五）出售的藥品中出現假藥、劣藥；
（六）違反國家物價政策，售出藥品價格高於國家定價，其差價部分應予追回。
第十二條 乙方有出售假藥、劣藥、以物代藥等不依照處方調劑以及藥店與醫院全謀騙取醫療保險金等違規情況，相關費用甲方不予支付。並視情節輕重，建議勞動保障部門責令其限期改正或取消其定點資格。
第十三條 甲方如發現重複核付的藥品費，應在下期支付款中扣除追回。
第十四條 甲方應於乙方送達藥品費申請之日起_________日辦理暫付事宜，暫付款按稽核後總額的90％按期支付給定點藥店，其餘10％留作保證金，根據年終考核審定情況最遲於次年_________月_________日前結算。
第十五條 乙方向甲方申請支付參保人員調劑處方藥品費，應定期向甲方申報藥品費清單申請核付。
第十六條 甲方為了審查醫療保險給付需要，請乙方提供說明，或派人赴乙方查詢或呼叫調劑記錄、處方、帳單、收據及有關檔案資料，乙方應詳細說明並提供有關檔案及資料，不得拒絕。
第十七條 在協議期內，乙方地址、名稱變更應事先通知甲方，並終止協議，同時持變更登記相關證件到甲方重新辦理申報手續。如乙方被吊銷《藥品經營企業許可證》、《藥品經營企業合格證》和《營業執照》，自吊銷之日起終止協議。乙方變更法人代表者，自藥品主管機關核定之日起，視同特約主體變更，甲乙雙方應改簽協議或終止原協議。
第十八條 雙方無論以何種理由終止協議，必須提前_________日通知對方。
第十九條 甲乙雙方在藥品費結算或遇違約出現爭議時，可按照《中華人民共和國行政複議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級勞動保障行政部門申請行政複議或向人民法院提起行政訴訟。
第二十條 如乙方違反國家有關法律、法規，則按有關規定處理。
第二十一條 本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。
第二十二條 本協議有效期_________年，自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。
第二十三條 協議期滿，經雙方協商，可以在協議期滿前_________個月內續簽。
第二十四條 本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。
甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________
法人代表（簽名）：_________法人代表（簽名）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
簽訂地點：_________ 簽訂地點：_________
醫療服務協議7
甲方：統籌地區社會保險經辦機構
乙方：××定點零售藥店
根據勞動和社會保障部、國家藥品監督管理局頒發的《基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發〔１９９９〕１６號）的有關規定，為保證零售藥店更好地為參保人員提供基本醫療保險範圍內的用藥服務，甲方確定乙方為基本醫療保險定點零售藥店。經甲乙雙方協商，簽訂協議如下：
第一條甲乙雙方應嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》、《××城鎮職工基本醫療保險實施方案》及相關法律、法規，嚴格執行國家、省、自治區、直轄市規定的藥品價格政策。
第二條乙方根據國家有關法律、法規及本協議規定，為參保人員提供基本醫療保險用藥處方外配服務，必須做到藥品質量合格、安全有效。
乙方必須配備專（兼）職管理人員，並配備與基本醫療保險相配套的計算機硬體系統，相關的軟體由甲方負責提供。
第三條甲方應及時向乙方通報基本醫療保險政策的資訊和調整情況以及參保人員的變動情況。
第四條乙方應在藥店的顯要位置懸掛甲方統一製作的`定點零售藥店標牌，以方便患者辨認購藥。
第五條參保人員持本人定點醫療機構醫生開具的處方（以處稱外配處方）到乙方調劑，乙方需要查驗其基本醫療保險證件有關專案是否與所持處方相符，準確無誤後才能予以調劑。
第六條參保人員持外配處方到乙方調劑，乙方要嚴格按照國家處方調劑的有關規定，給予認真調劑。如因調劑不當出現藥事責任由乙方承擔。
第七條乙方無正當理由，不能拒絕參保人員按外配處方調劑的請求，若認定外配處方配伍或劑量有疑義時，要告知參保人員，由原開處方的醫生修改後再給予調劑。
第八條參保人員持外配處方到乙方調劑，乙方因各種原因不能完成處方調劑時，應告知參保人員並負責聯絡其他定點藥店進行調劑。
第九條參保人員持定點醫療機構外配處方到乙方調劑藥品時，乙方調劑完畢後，應開具收據並留存根以備核查。
若需要支付現金（藥品需參保人員個人負擔部分）或其個人帳戶已用完需用現金支付時，乙方要開具現金收據。
第十條乙方按規定（月、雙月、季）將參保人員使用個人帳戶在乙方購藥費清單交送給甲方以備核查（內容包括：參保人員姓名、保險證號、處方醫療機構、處方張數、藥品品名、數量、藥費等）。
第十一條乙方向甲方交送稽核的藥費中，有下列情況之一者由乙方負責：
（一）處方與基本醫療保險證明相關的資料專案不符，乙方仍予以受理；
（二）參保人員持用偽造、變造或外觀上足以辨認為不實處方，乙方仍予受理；
（三）未依照處方調劑；
（四）調劑的處方不屬於基本醫療保險給付範圍；
（五）出售的藥品中出現假藥、劣藥；
（六）違反國家物價政策，售出藥品價格高於國家定價，其差價部分應予追回。
第十二條乙方有出售假藥、劣藥、以物代藥等不依照處方調劑以及藥店與醫院合謀騙取醫療保險金等違規情況，相關費用甲方不予支付。並視情節輕重，建議勞動保障部門責令其限期改正或取消其定點資格。
第十三條甲方如發現重複核付的藥品費，應在下期支付款中扣除追回。
第十四條甲方應於乙方送達藥品費申請之日起×日內辦理暫付事宜，暫付款按稽核後總額的９０％按期支付給定點藥店，其餘１０％留作保證金，根據年終考核審定情況最遲於次年×月×日前結算。
第十五條乙方向甲方申請支付參保人員調劑處方藥品費，應定期向甲方申報藥品費清單申請核付。
第十六條甲方為了審查醫療保險給付需要，請乙方提供說明，或派人赴乙方查詢或呼叫調劑記錄、處方、帳單、收據及有關檔案資料，乙方應詳細說明並提供有關檔案及資料，不得拒絕。
第十七條在協議期內，乙方地址、名稱變更應事先通知甲方，並終止協議，同時持變更登記相關證件到甲方重新辦理申報手續。如乙方被吊銷《藥品經營企業許可證》、《藥品經營企業合格證》和《營業執照》，自吊銷之日起終止協議。乙方變更法人代表者，自藥品主管機關核定之日起，視同特約主體變更，甲乙雙方應改簽協議或終止原協議。
第十八條雙方無論以何種理由終止協議，必須提前×日通知對方。
第十九條甲乙雙方在藥品費結算或遇違約出現爭議時，可按照《中華人民共和國行政複議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級勞動保障行政部門申請行政複議或向人民法院提起行政訴訟。
第二十條如乙方違反國家有關法律、法規，則按有關規定處理。
第二十一條本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。
第二十二條本協議有效期１年，自××年×月×日起至××年×月×日止。
第二十三條協議期滿，經雙方協商，可以在協議期滿前１個月內續簽。
第二十四條本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。
甲方：統籌地區社
會乙方：定點零售藥店
保險經辦機構
法人代表：法人代表：
年月日年月
醫療服務協議8
甲方：
地址：
乙方：
地址：
為充分發揮_______醫院衛生資源優勢，確保乙方員工診療、搶救及時有效，經雙方共同協商，就醫療服務合作達成如下協議：
一、乙方確定甲方為醫療掛靠單位，甲方為乙方人員的門診、住院、緊急救治和體檢等提供便利條件。
二、乙方人員到甲方就診，可根據需要選擇在普通門診、專家門診就診或致電預約特需門診和住院治療。專家門診（特需門診）掛號處電話______。
三、乙方人員若需要緊急搶救，可直接撥打甲方電話_______；甲方急診科接電話後按_______市120急救規定派出人員及救護車進行急診急救工作（如有特殊情況應與致電人聯絡），急診出車費用按規定收費標準執行。無生命危險的傷員，乙方自送時，應與甲方急診科聯絡，便於做好急救的準備。
四、為了傷員能得到及時、有效地救治，甲方根據乙方的需要派專家給有關人員傳授常規的.急救常識，授課勞務費由乙方支付，乙方在每次急救時安排好救護車的進出路線。
五、甲方在診療中應堅持合理檢查，合理用藥，執行______省物價局和_____省衛生廳共同定製的醫療服務價格標準，協助乙方控制非必需的醫療費用開支，並提供相應的資料以供報銷。
六、費用結算方式。雙方以人民幣形式結算。乙方每發生一例醫療費用（門診/住院）即以現付的形式結清。
七、以上如有不盡事宜，由雙方協商解決。
八、本協議一式兩份，雙方各持一份，自甲方乙雙方法定代表或授權代表簽字蓋章之日起生效。有效期____年。
甲方：
簽約代表：
日期：
聯絡人：
聯絡電話：
乙方：
簽約代表：
日期：
聯絡人：
聯絡電話：
醫療服務協議9
衛生部國際緊急救援中心（地址：北京市西城區西直門外南路1號，以下簡稱甲方）是衛生部直接領導下的非營利性事業單位，受衛生部醫政司委託，組建國際緊急救援網路，組織、協調全國涉外醫療救援工作，通過與國內外保險公司合作，為在中國大陸的港、澳、臺同胞及外籍人士提供醫療救援服務。
（地址_______，以下簡稱乙方）是由各省、自治區、直轄市衛生廳（局）推薦，甲方稽核認定承擔涉外醫療救援任務的網路醫院。
雙方本著平等互利、救死扶傷的原則，通過友好協商，同意合作開展針對上述商業保險客戶（以下簡稱傷患者）的免押金醫療救援服務專案。為了明確雙方的職責和任務，特簽訂本協議。
第一章 甲方職責和任務
1.協助衛生部醫政司認定乙方作為衛生部國際緊急救援中心網路醫院，並向乙方頒發網路醫院標識牌、證書。
2.組織、協調乙方在中國大陸開展及時、便捷的免押金醫療救援服務，並及時向乙方提供甲方已確定合作關係的機構情況等相關資訊。
3.設立（或授權設立）24小時服務的呼叫中心，並保持電話、傳真通暢，如有變化及時通知乙方。
4.向乙方提供甲方制定的《衛生部國際緊急救援中心網路醫院工作手冊》（以下簡稱《工作手冊》）和甲方合作機構?quot；意外急救醫療保險卡等。
5.承諾擔保傷患者救治和住院治療免押金及向乙方結算還款手續的責任，及時將前往乙方就醫的.傷患者的基本資訊、費用擔保額度，用傳真的形式告知乙方。接到乙方提供的傷患者診療費用清單後，向乙方支付相關費用。詳見《工作手冊》。
6.有計劃地組織乙方管理人員和醫務人員參加國內外專業學習、培訓及國際緊急救援學術交流活動。
第二章 乙方職責和任務
1.承擔為甲方出具擔保的傷患者的免押金救治工作，嚴格執行甲方制定的《工作手冊》，協助甲方確認傷患者身份。乙方不得隨意拒絕為傷患者提供醫療救援服務。
2.責成專人負責落實向傷患者提供及時、便捷的醫療救援服務，並向甲方提供負責人和聯絡人的姓名、電話和傳真，發生變化時，及時書面通知甲方。
3.在醒目位置懸掛衛生部國際緊急救援中心網路醫院標識牌，在急診室（科、部）、特需醫療部和收費處等醒目位置懸掛甲方提供的意外急救醫療保險卡宣傳畫等。
4.按照甲方提供的《工作手冊》中確定的責任範圍和醫療救援服務流程實施救治工作，履行帳務結算手續。
5.傷患者未與甲方呼叫中心聯絡而直接就診時，乙方應在做好傷患者救治工作的同時，即與甲方呼叫中心聯絡，確認傷患者身份和付費手續。詳見《工作手冊》。
6.協助甲方為傷患者提供轉院和其它醫療救援服務。
7.可以使用網路醫院特定標識並對外宣傳。
第三章 協議生效及其它
1.本協議一式兩份，雙方各執一份，有效期____年，自____年____月____日至____年____月____日。
2.本協議未盡事宜，經雙方友好協商，可簽訂備忘錄，備忘錄與本協議具有同等效力。
3.在有效期內，如一方欲終止協議，應提前三個月以書面形式通知對方，並最終獲對方書面確認。
甲方法人代表（簽字）：__________
甲方蓋章：______________________
乙方法人代表（簽字）：__________
乙方蓋章：______________________
____________年_________月_____日
醫療服務協議10
甲方：
法定代表人：
住所：
電話：
統一社會信用程式碼：
資質證書號碼：
乙方：
法定代表人：
住所：
電話：
統一社會信用程式碼：
資質證書號碼：
經甲乙雙方協商同意，達成如下協議，以此共同遵守。
一、 乙方為甲方職工醫療、急診急救、健康體檢、職業健康體檢定點醫院。
二、 甲方如有礦難等急診急救患者，乙方接到甲方電話告知後，應立即派120救護車及醫護人員在最短的時間內到達現場救治。
三、 甲方患者在乙方診治期間要遵紀守法，遵守乙方的各項規章制度。並按照乙方的醫療、急診急救、健康體檢和職業健康體檢流程進行診治和體檢。
四、 甲方在乙方醫院進行一般醫療急診急救要先交費後看病。遇有特殊情況甲方未帶現金需救治的，乙方應根據甲方的介紹信或聯絡人的意見先搶救後交費。
五、 甲方在乙方體檢，要先和乙方體檢中心協商體檢相關內容、人數、時間等。體檢完成後 日內結清相關費用。
六、 甲方在乙方就診或體檢，醫療服務和收費標準均按照乙方公司員工等同對待。
七、 根據甲方所需，乙方要及時向甲方通報搶救、治療進展情況，以便醫患雙方掌握相關資訊。
八、爭議的解決
1、本協議的制定、解釋及其在執行過程中出現的、或與本協議有關的糾紛之解決，受中華人民共和國現行有效的法律的'約束。
2、本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決，也可由有關部門調解；協商或調解不成的，按下列第 種方式解決（只能選擇一種）：
（1）提交 仲裁委員會仲裁；
（2）依法向 人民法院起訴。
九、 本協議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，雙方各執一份。
甲方（簽章）：
乙方（簽章）：
法定代表人：
法定代表人：
簽訂日期： 年 月 日
簽訂日期： 年 月 日
簽訂地點：
簽訂地點：
醫療服務協議11
甲方：
乙方：
為貫徹衛生部“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動精神，宣傳規範醫療服務，建立和諧醫療環境，讓老百姓瞭解醫院，正確選擇規範的醫院治博有限公司充分利用中國醫院資訊網站的網路資訊平臺，本著“為醫院輸送病人、給病人介紹專家”的服務宗旨和知名醫療機構合作，開展特色醫療資訊服務，介紹合作醫療機構的重點科室和知名專家，為醫院輸送各種疑難雜症病人。就此專案的合作，雙方本著誠信、優質服務、互惠互利的原則，達成如下協議：
一、合作專案：特色醫療資訊服務
二、合作時間：___年即：_____年___月___日至_____年___月___日。
三、合作權益
（二）甲方的權利和義務
1）遵守本合作協議中的`各項條款，誠信服務，患者至上。
2）在中國醫院資訊網、《名醫線上》、《中國醫院管理雜誌》等媒體免費釋出與甲方合作的重點科室和知名專家資訊。
3）免費為乙方建立醫院網站。
4）免費為合作科室的知名專家建立個人網站。
5）做好網站推廣計劃和網路營銷。
6）免費為乙方導醫，介紹病人到乙方就醫。
7）甲方會員到乙方就醫，不收乙方介紹費。
（二）乙方的權利和義務
1）遵守本合作協議中的各項條款，誠信服務，患者至上。
2）無償提供甲方會員就診的專用診室，診室門口安裝“中國醫院資訊網站會員就診部”銅牌，方便甲方會員就醫。
3）負責甲方會員就診登記，門診管理等工作。
4）無償提供合作科室和知名專家資訊，保證資訊的真實性。
5）甲方介紹病人到乙方就醫，乙方按相關收費標準收費。
6）甲方會員到乙方就醫，乙方按特需門診服務的收費標準收取專家門診掛號費，藥費、檢查費等收費標準不變。
7）為甲方會員服務，保證服務質量，不亂開藥，不收紅包。
8）每年承擔________元的網路資訊維護費。
四、其它
1）雙方定期交流，互通訊息，共同做好此項合作業務的服務工作。
2）協議期滿，雙方視此項業務的開展情況，續簽或另行協商。
3）在合作過程中，如有違約，違約方負責。
4）協議中未及事宜，甲乙雙方協商解決。
本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，簽字生效，並遵照執行。
甲方：乙方：
經辦人：經辦人：
聯絡電話：聯絡電話：年月日
醫療服務協議12
甲方：
法定代表人：
乙方：
法定代表人：
第一章 總則第二章 參保人就醫服務管理第三章 診療專案服務管理
三十三、乙方應嚴格執行各定點醫療機構所在地物價部門制定的各項醫療服務價格標準。 市營利性定點醫療機構，根據 市物價部門制定的非營利性醫療機構四個不同收費檔次以及 市衛生局《關於確定我市非營利性醫療機構醫療收費執行檔次會議紀要》（20xx年第三期）的有關規定，按所屬同類檔次收費。
三十四、為參保人提供記賬的診療專案為：符合《 市社會醫療保險診療專案和服務設施範圍管理辦法》（深勞社規【20xx】24號）及物價收費規定、醫療機構執業證核准診療專案範圍內的診療專案。
三十五、在簽定本協議之後開展的屬於社會保險支付範圍內的診療專案（包括大型醫療裝置檢查治療專案，以下簡稱“門診特檢專案”），乙方應按《 市社會醫療保險診療專案和服務設施範圍管理辦法》及《 市社會醫療保險大型醫療裝置檢查和治療專案管理辦法》（深勞社規[20xx]25號）的規定向甲方申請納入社保記賬範圍。甲方可根據區域衛生規劃及醫療需求，採用談判、購買等形式，選擇技術好、信譽高、收費合理的醫療機構作為甲方選定專案的指定機構。未經甲方同意准入的不能記賬，發生的相關費用甲方不予支付。
三十六、門診診療應遵循先做一般檢查治療，後做門診特檢專案的原則，保證門診特檢專案結果達到國家規定的陽性率。
乙方應充分利用參保人在其它定點醫療機構做的一般檢查及門診特檢專案檢查治療結果，避免不必要的重複檢查。乙方應按月妥善儲存《門診大型醫療裝置檢查治療專案報告單》，按月向甲方報送《門診特檢專案檢查治療月人次及月費用統計表》。
三十七、工傷醫療特殊檢查、治療需核准的專案有：
（1）社保藥品目錄內進口藥品（單價）超過50（含50）元以上的；
（2）醫用材料（單件）、檢查專案（單項）超過20xx（含20xx）元以上的；
（3）嚴重影響正常生活和工作需要做整容整形手術或治療的；
（4）因傷情需要使用或安裝各種支架、康復器具、擴張器等醫用材料。
三十八、工傷醫療特殊檢查、治療核准程式：
（1）乙方收到甲方發出的《 市工傷保險醫療費用記賬通知書》和《 市工傷保險住院結賬單》之日起，10個工作日內（告知工傷員工單位核准時限）補辦齊所有需核准的專案（其中包括單項、單件超過20xx元以上），醫保辦核准蓋章後，到所屬社保部門核准後方可記賬償付，未補辦核准的由醫院承擔費用；
（2）乙方收到甲方發出的《 市工傷保險醫療費用記賬通知書》和《 市工傷保險住院結賬單》之後需作特殊檢查、治療的（其中包括單項、單件超過20xx元以上），先由醫院主診專科醫生填寫《 市工傷保險特殊檢查治療專案核准單》，經科主任簽字，醫保辦核准蓋章後，到所屬社保部門核准後方可進行檢查治療，未核准的由醫院承擔費用；
（3）急診搶救需要可先做特殊檢查、治療，但在10個工作日內（告知工傷員工單位核准時限）補辦齊所有需核准的專案，未補辦的由醫院承擔費用。
三十九、乙方應結合本機構的醫療資源開展臨床診療。住院期間參保人經醫院同意在院外其他醫療機構進行各類檢查、治療（含大型裝置檢查治療）發生的醫療保險範圍內費用，經乙方主診醫生填寫檢查、治療申請單，寫明病情需要，科主任簽字醫保辦核准蓋章，參保人先墊付現金，回醫院報銷；乙方應在住院期間內按外送醫療機構的專案收費標準在醫保系統內提交該診療專案並在專案後標明外送，納入當次住院費用一併結算。
四十、乙方應嚴格遵循診療規範和國家藥品監督管理局關於醫療器械分類規則的規定，病歷中使用的各種檢查、治療專案要有針對性，有醫囑和完整的病程記錄及相對應的檢查報告單、診療單。植入體內的醫用材料，應在病歷中準確記錄相關病情、使用種類及數量，並在病歷中附上材料的條形碼或標籤。
第四章 藥品管理第五章 費用結算
四十九、乙方應嚴格按照社會保險相關規定的各類專案（包括普通門診、門診包乾、門診特病、門診特檢、普通住院、病種住院等）的記賬比例記賬。甲方按月支付乙方各類已核准應支付費用總額的95%，其餘5%根據《 市社會醫療保險費用結算辦法》（深勞社規[20xx]7號）和《 市醫療保險定點醫療機構信用等級評定辦法》（深勞社規[20xx]26號）等辦法年度進行總結算（年度總結算均以一個醫保年度為結算單位）。農民工醫療保險、住院醫療保險門診的5%質量掛鉤金，結合調劑金考核分值進行年終總結算。市外定點醫療機構參照當地社保機構的信用等級評定結果進行年度總結算。
甲方應加強與財政部門的溝通和配合，確保對乙方的應支付費用及時到賬。
五十、乙方應根據《 市社會醫療保險費用結算辦法》等規定於次月10日前及時將核對無誤的醫療費用資料報表報送甲方，申請費用結算。上報資料包括：社會保險醫藥費用結算申報彙總表、社會保險門診和住院記賬彙總及各單項報表等。乙方未按時報送資料造成醫療費用不能按時結算的，由乙方承擔責任。乙方有特殊原因不能及時上報材料，應及時向甲方通報。
乙方如需更改結算償付資料（如：開戶銀行、銀行賬號、收款單位等），應於申請費用結算前，以書面形式通知甲方並提供相關依據。因提供的結算償付資料有誤而影響費用結算的，由乙方負責。每月末，乙方可自行在網上醫院列印醫療保險醫藥費用償付結算表，並與甲方實際支付的上月醫療費用進行核對。
五十一、對住院醫療保險和農民工醫療保險門診醫療費用，甲方按繫結參保人數劃入社群門診統籌基金金額的95%與乙方按月定額結算。年度總結算時，在一個醫保年度內無嚴重違規行為、為參保人提供滿意醫療服務，對當年實際門診費用低於社群門診統籌基金劃入金額的，按以下辦法結算：社群門診統籌基金使用率為90%及以上的，結餘部分50%歸乙方，50%結轉下年使用；社群門診統籌基金使用率為90%以下，80%及以上的，結餘部分40%歸乙方，60%結轉下年使用；社群門診統籌基金使用率為80%以下，60%及以上的，結餘部分30%歸乙方，
70%結轉下年使用；社群門診統籌基金使用率為60%以下的，100%結轉下年使用。乙方剋扣參保人待遇，一經查實，將取消該結算醫院享受本條款結餘有獎資格。
對當年實際門診費用超過社群門診統籌基金劃入金額的，甲方按調劑金管理辦法（另行規定）予以乙方合理補償，補償比例按照調劑金撥付考核評分與社群門診統籌基金的超支率成反比例計算，但最高撥付率不超過90%：超支10%及以下的，按考核評分分值的95%撥付；超支10%以上，20%及以下的，按考核評分分值的85%撥付；超支20%以上，30%及以下的，按考核評分分值的75%撥付；超支30%以上，40%及以下的，按考核評分分值的65%撥付；超支40%以上，50%及以下的，按考核評分分值的55%撥付；超支50%以上的，50%以內部分按上款補償，超過50%以上部分不予補償。
五十二、慢性腎功能衰竭維持性血透治療，參保人可在甲方選定的血透定點醫療機構中，任意選擇其中一家醫院做血透治療。辦理程式、結算標準和結算辦法按《 市基本醫療保險慢性腎功能衰竭（尿毒症）門診維持性血透管理辦法》（深社保發[20xx]27號）執行。少兒醫保的大病門診按《 市少年兒童住院及大病門診醫療保險試行辦法》執行。
五十三、甲方對乙方門診特檢費用實行年度總量控制，控制指標為參保人全年特檢總費用（包括20%自付部分）與全年門（急）診人次的比值（簡稱“門診特檢費用標準”）。門（急）診人次按同一參保人在同一醫院就診4小時內所有的劃賬記為一個門診人次計算。
經測算確定乙方門診特檢費用標準為人民幣 元。
甲方每月按門診特檢費用標準核算乙方門診特檢專案費用，超標準部分當月不予支付，以當月標準額中的記賬部分（門診特檢費用標準×當月4小時門診人次×醫保記賬/醫保合計）作為應支付總額；當月未超標的，以實際記賬費用作為應支付總額，每月支付應支付總額的95%。
五十四、甲方對乙方參保人住院醫療費用償付，採取按住院次均醫保總費用標準償付的方法（部分長期住院的.精神分裂症病人採取按病種標準包乾方式結算的除外）。住院次均醫保總費用標準包含普通住院次均醫保費用標準、病種攤入住院次均醫保費用標準、超3倍攤入住院次均醫保費用標準、特材攤入住院次均醫保費用標準。
（1）普通住院次均醫保費用標準：病種之外疾病發生的費用按普通住院次均費用標準結算，採取同類型、同級別醫院標準一致的原則，計算近三年普通住院醫保費用（特材、超3倍除外）平均值作為標準。
（2） 病種攤入住院次均醫保費用標準：每家醫院病種住院次均醫保費用在該院普通住院次均醫保費用標準2倍以上、病例數30例以上的，納入病種結算。
病種攤入住院次均醫保費用標準=（病種住院次均醫保費用-普通住院次均醫保費用標準）×病種住院人次÷醫保住院總人次
（3）超3倍攤入住院次均醫保費用標準：按普通住院次均費用標準結算的參保人，一次住院的醫保費用超過乙方普通住院次均費用標準3倍的，超出部分的
90％，按服務專案結算，其餘的10％納入乙方普通住院次均醫保費用的計算範圍。
超3倍攤入住院次均醫保費用標準=超過普通住院次均費用標準3倍以上部分90%的總和÷醫保住院總人次
（4）特材攤入住院次均醫保費用標準：心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工關節、人工晶體、心血管內導管、心血管內支架、心血管內球囊七項可支付的特殊材料費用按月單獨償付，不納入病種住院次均醫保費用標準和普通住院次均醫保費用標準，年度進行總結算。
特材攤入住院次均醫保費用標準=醫保住院特材總費用÷醫保住院總人次
五十五、經測算確定乙方住院次均醫保總費用標準為人民幣 元，其中普通住院次均醫保費用標準人民幣 元，病種攤入住院次均醫保費用標準 元，超3倍攤入住院次均醫保費用標準人民幣 元，特材攤入住院次均醫保費用標準人民幣 元。
乙方按病種結算的病種名稱及費用支付標準（ICD-10疾病編碼）詳見附件。
五十六、病種住院、普通住院人次費用是指：
（1）屬於基本醫療保險大病統籌基金記賬範圍內（含起付線）的住院費用：即深圳市基本醫療保險、地方補充醫療保險目錄範圍內各類專案，包括診金、床位費、診查費、藥費、檢查費、治療費、手術費、護理費、化驗費、血費、各類一次性醫用材料費用等各項費用總和（以下簡稱“醫保費用”），即總醫療費用減去個人超醫保範圍使用的現金自費部分。
（2）住院人次包括符合入院標準和病種住院標準的實際住院人次數和由乙方核准轉診並開具《 市社會醫療保險市外轉診稽核申請表》轉往外地治療的病人人次數。
（3）由乙方核准轉診並開具《 市社會醫療保險市外轉診稽核申請表》的轉診病人規定內費用，以及住院期間參保人因病情需要、由乙方醫保辦稽核同意到其他醫療機構檢查、治療的稽核報銷費用（基本醫療保險範圍內的專案），記入乙方當次的住院費用一併核算。
五十七、乙方年度內所有社會醫療保險參保人住院目錄外自費的醫療費用，應控制在參保人住院醫療總費用的 %以內。
五十八、經測算，核定乙方住門比標準為 ，其中門（急）診人次按同一參保人在同一醫院4小時內就診發生的所有劃賬記為一個門診人次計算。
門診人次、住院人次包括綜合醫療保險、住院醫療保險、農民工醫療保險的門診人次和住院人次。
所有生育醫療保險參保人分娩住院人次不納入住門比標準。
五十九、醫保住院人次核定：
（1）月結算：
每月實際住院人次低於當月標準支付住院人次（當月4小時門診人次×住門比）時，每月支付住院人次=當月實際住院人次；
每月實際住院人次超過當月標準支付住院人次時，每月支付住院人次=每月標準支付住院人次。
（2）年度總結算：
全年實際住院人次低於全年標準支付住院人次（全年4小時門診人次×住門比）時，全年支付住院人次=全年實際住院人次；
全年實際住院人次超過全年標準支付住院人次時，全年支付住院人次=全年標準支付住院人次。
六十、醫保住院費用核定：
（1）月結算：
每月普通住院、病種住院實際醫保人次費用低於標準的，按當月實際住院醫保記賬費用支付；超過住院次均醫保標準費用時，按每月標準支付住院費用支付。
每月標準支付住院費用=每月支付住院人次×平均住院人次費用標準×醫保記賬/醫保合計
（2）年度總結算：
年度實際住院醫保總費用（含月結算時已扣減的超標準費用，下同）超過住院次均醫保總費用標準的，按標準支付；低於標準的，年度總結算時，實際發生費用為住院次均醫保總費用標準90%及以上的，支付節約部分的50%；為住院次均醫保總費用標準80%及以上的，支付節約部分的40%；低於住院次均醫保總費用標準80%的，支付節約部分的30%。
[（全年支付住院人次×住院次均醫保總費用標準）-全年實際醫保費用]×（醫保記賬/醫保合計）×50%、40%或30%
六十一、具有市外轉診資格的乙方，應按雙方協商由甲方核准轉診的疾病目錄執行。由甲方核准轉診的參保人轉診的基本醫療費用由甲方負責核准報銷，不記入乙方當月支付的住院總人次和總費用。
由乙方核准轉診的參保人轉診的基本醫療費用先由甲方核准報銷，然後按以下辦法與乙方結算：
（1）轉診發生的基本醫療費用在乙方一個普通住院次均醫保費用標準或一個病種次均醫保費用結算標準以內的，每一個轉診人次視為乙方一個普通住院人次或一個病種住院人次。甲方將轉診人次及核准報銷的費用記入乙方當月結算的普通或病種住院總人次和總費用；
（2）轉診發生的基本醫療費用超過乙方一個普通住院次均醫保費用標準或一個病種次均醫保費用結算標準的，每一個市外轉診人次視為乙方一個普通或病種住院人次費用。超出普通住院次均醫保費用標準或病種次均醫保費用標準且在統籌基金支付封頂線以下的基本醫療費用由甲方分擔90%，乙方分擔10%。轉診人次和由甲方核准報銷的基本醫療費用扣除甲方負擔的90%費用後，記入乙方當年結算的普通或病種住院總人次和總費用年度總結算。
六十二、農民工醫療保險參保人轉診到結算醫院以外的定點醫療機構（特指轉診目標醫院）住院時予以刷卡記賬；當需再次轉診到另一家定點醫院，必須到結算醫院再次辦理定向轉診手續，才能在再轉入的醫院刷卡記賬。
經結算醫院轉出後，發生的住院基本醫療費用超過結算醫院普通住院次均醫保費用標準以上部分的10%，納入結算醫院農民工普通住院次均醫保費用標準年度總結算，但不重複支付。
六十三、 乙方為 市外定點醫療機構的，甲方對其住院費用償付標準，以當地醫療保險部門與該醫院簽訂協議償付標準為基準，結合地區差異適當調整。
六十四、甲方對乙方少兒醫療保險住院費用採用單元結算方式。雙方根據測算結果，經協商確定乙方年住院次均費用標準（含起付線）為人民幣 元。
（1）住院次均費用標準（含起付線）包括診金、 市基本醫療保險用藥目錄內藥品和 省增加的兒童用藥、 市基本醫療診療專案範圍內專案和部分少兒適用診療專案、血費、各類一次性醫用材料、千元以上一次性醫用材料和特材（包括心血管內導管、心血管內支架、心臟血管內球囊、人工晶體、人工關節、心臟起搏器、人工心臟瓣膜）可支付部分費用（以下簡稱“少兒醫保費用”），不包括地方補充醫療保險支付範圍的藥品和專案費用、社會醫療保險不支付範圍專案的費用及少兒醫療保險不支付範圍專案的費用。
（2）住院人次包括符合入院標準實際住院的少兒參保患者人次數和由醫院轉往外地治療的少兒參保患者人次數。
（3）甲方對乙方的住院次均費用標準按月執行，年度總結算。 參保人一次住院的少兒醫保費用超過乙方住院次均費用標準3倍以上的，按基本醫療保險的結算辦法結算。年度總結算辦法參照本協議第六十條執行。
六十五、工傷保險傷者住院記賬費用每月結算一次，乙方於每月10日前將上月工傷保險參保傷者住院結賬單、費用明細清單、醫療發票、已核准的所有核準單（表）等有關資料，報所屬社保部門稽核並扣除違規數額後，將符合工傷保險醫療管理規定的費用償付給乙方，資料不齊致無法稽核的費用甲方不予償付。
六十六、每年1月，甲方根據信用等級評定結果，以各醫療機構上年度月平均醫保費用為基礎，扣除上年度已經預付的金額後，對乙方醫療費用實行預付，進行差額結算。
六十七、乙方因違反社會保險有關規定及本協議各項條款造成的違規費用及違約金，甲方可在償付給乙方的醫保費用中扣除。如當月償付費用不足以支付違約金的，則由乙方將違約金一次性返還。
第六章 社會保險監督管理
第七章 爭議處理
八十二、本協議執行過程中如發生爭議，可以向深圳仲裁委員會申請仲裁。
第八章 附則
八十三、本協議有效期自自 年 月 日起至 年 月 日止。雙方簽字蓋章之日起生效。
本協議未盡事宜，雙方可以換文的形式進行補充，經雙方簽字蓋章確認後，與本協議具有相同法律效力。
八十四、甲方與乙方之間簽訂的勞動能力鑑定事宜按補充協議的規定執行。
八十五、在協議執行期間，乙方服務條件、服務內容、法人代表、地址變更等發生變化的，應及時通知甲方，甲方按深圳市定點醫療機構管理辦法的規定進行稽核；在協議執行期間，乙方執業許可證執業期屆滿未繼續申領的，本協議自乙方執業許可證屆滿日期起自動失效。
八十六、本協議第二十九、第三十、第五十三、第五十四、第五十五、第五十六、第五十八、第六十一條不適用於少兒醫療保險和統籌醫療保險。
八十七、本協議第十四、第十六、第十七、第二十、第二十五、第二十七、第二十九、第三十、第五十一、第五十二、第五十三、第五十四、第五十五、第五十六、第五十八、第五十九、第六十、第六十一、第六十二、第六十三、第六十四、第六十六、第七十三、第八十條不適用於工傷保險。
八十八、本協議第十七、第二十六、第二十七、第二十八、第二十九、第三十、第三十七、第三十八、第四十七、第五十一、第六十一、第六十二、第六十五、第七十三條不適用於市外定點醫療機構。
八十九、協議簽訂之後，國家、 省、 市釋出的醫療保險、工傷保險、生育醫療保險、少兒醫療保險、統籌醫療保險法律法規及醫療服務價格政策，甲方、乙方應遵照執行。
本市新實施的規定，與本協議相沖突的，按國家、省、市的規定執行。
九十、
1.本協議一式二份，協議各方各執一份。各份協議文字具有同等法律效力。
2.本協議經各方簽署後生效。
簽署時間： 年 月 日
甲方（蓋章）：
聯絡人：
聯絡方式：
地址：
乙方（蓋章）：
聯絡人：
聯絡方式：
地址：
醫療服務協議13
甲方：_________________
乙方：_________________
為貫徹衛生部“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動精神，宣傳規範醫療服務，建立和諧醫療環境，讓老百姓瞭解醫院，正確選擇規範的醫院治療，_______醫療資訊諮詢有限公司充分利用中國醫院資訊網站（_____）的網路資訊平臺，本著“為醫院輸送病人、給病人介紹專家”的服務宗旨和知名醫療機構合作，開展特色醫療資訊服務，介紹合作醫療機構的重點科室和知名專家，為醫院輸送各種疑難雜症病人。就此專案的合作，雙方本著誠信、優質服務、互惠互利的`原則，達成如下協議：
一、合作專案：特色醫療資訊服務
二、合作時間：___年_即：_____年___月___日至_____年___月___日。
三、合作權益：
（一）甲方的權利和義務
（1）遵守本合作協議中的各項條款，誠信服務，患者至上。
（2）做好網站推廣計劃和網路營銷。
（3）甲方會員到乙方就醫，不收乙方介紹費。
（二）乙方的權利和義務
（1）遵守本合作協議中的各項條款，誠信服務，患者至上。
（2）無償提供甲方會員就診的專用診室，診室門口安裝“中國醫院資訊網站會員就診部”銅牌，方便甲方會員就醫。
（3）負責甲方會員就診登記，門診管理等工作。
（4）無償提供合作科室和知名專家資訊，保證資訊的真實性。
（5）甲方介紹病人到乙方就醫，乙方按相關_____標準_____。
（6）甲方會員到乙方就醫，乙方按特需門診服務的_____標準收取專家門診掛號費，藥費、檢查費等_____標準不變。
（7）為甲方會員服務，保證服務質量，不亂開藥，不收紅包。
（8）每年承擔________元的網路資訊維護費。
三、其它：
（1）雙方定期交流，互通訊息，共同做好此項合作業務的服務工作。
（2）協議期滿，雙方視此項業務的開展情況，續簽或另行協商。
（3）在合作過程中，如有違約，違約方負責。
（4）協議中未及事宜，甲乙雙方協商解決。
本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，簽字生效，並遵照執行。
甲方：______________
經辦人：_______________
聯絡電話：____________________
乙方：_________________
經辦人：_____________
聯絡電話：____________
簽訂時間：___________________
醫療服務協議14
為保證廣大城鎮醫療保險參保人員享受城鎮醫療服務,促進社會保障及衛生事業的發展，按照《赤峰市城鎮職工基本醫療保險辦法》和《赤峰市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》的有關規定，甲方確定乙方為城鎮醫療保險定點醫療機構，經雙方協商一致，簽訂如下協議。
第一章 總 則
第一條 甲乙雙方應嚴格貫徹執行國家的有關醫療保險規定，嚴格執行市政府頒發的《赤峰市城鎮職工基本醫療保險辦法》及各項配套規定和本協議條款。
第二條 甲乙雙方應教育參保人員、醫務工作者及經辦人員自覺遵守醫療保險的各項規定，認真處理好醫、患、保三方的關係，推動醫保事業的發展。甲乙雙方有權向對方提出合理化建議，有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。
第三條 甲方應履行的義務
（一） 甲方應及時向乙方提供有關參保人員的相關資料。
（二） 甲方應按規定及時向乙方撥付符合城鎮醫療保險規定的醫療費用。
（三） 甲方應及時向乙方傳達新的醫療保險政策及管理制度、操作規程。
（四） 甲方負責對乙方醫保計算機資訊系統相關操作人員的業務指導。
第四條 乙方應履行的義務
（一） 乙方根據本協議制定完善管理制度和措施，應有一名院級領導負責城鎮醫療保險工作，並配備專職管理人員，成立醫療保險辦公室，加強內部管理。
（二） 乙方須積極配合甲方實地稽核參保人員住院情況，查閱病歷及有關資料監督醫療服務過程，並可拍照、錄音、影印相關資料，提供相關的藥品、診療專案、醫用材料價格等與城鎮醫療保險有關的材料和資料。
（三） 乙方應免費為參保人員提供政策諮詢、IC卡的查詢等服務，為住院病人提供明細費用查詢服務。
（四） 乙方應在本單位顯要位置懸掛甲方統一製作的定點醫療機構標牌，設定“城鎮醫療保險政策宣傳欄”，將城鎮醫療保險主要政策規定和醫療服務的內容、就診流程向參保就醫人員宣傳說明。公佈主要診療專案、服務設施和藥品的價格及自付比例。設立導醫臺和導醫員，並設立“醫療保險投訴箱”和投訴電話。
第二章 醫療保險資訊管理
第五條 乙方必須配備與城鎮醫療保險相匹配的計算機管理系統，並用專線與甲方連線，及時接受、維護相關資料。當醫保軟體出現差錯時，乙方應積極與甲方等有關單位協商解決，確保乙方資料及時準確上傳，雙方資料一致。
第六條 乙方應使用由甲方認可的醫療保險支付系統，為參保人員列印醫療（醫藥）費用專用收據，並保留供甲方抽查。
第七條 甲乙雙方都必須保證醫療保險參保病人的基本資訊、醫療消費資訊的完整性和安全性。甲乙雙方都應自覺維護醫療保險計算機系統的正常執行。
第三章 就 診
第八條 乙方診療過程中應嚴格執行因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不斷提高醫療質量。
第九條 乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務，在診療過程中，嚴格執行首診負責制，嚴格掌握住院指徵，嚴禁參保人員住院體檢。參保人員投訴乙方工作人員態度惡劣的，乙方要認真查處。
第十條 參保患者平均住院日三級醫院應小於或等於16天，二級醫院應小於或等於21天。
第十一條 參保人員在乙方就診發生醫療事故時，按現行的醫療事故處理程式和辦法處理，乙方需在鑑定為事故之日通知甲方，不得將醫療事故及因此引起的後遺症所發生的醫療費用在醫療保險基金裡結算。乙方多次發生醫療責任事故並造成嚴重後果的，甲方可單方面解除協議，並取消定點醫療機構資格。
第十二條 乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證件識別，保證人、卡、證一致。參保人員住院期間，醫保卡或醫療保險證由醫保辦保管，以備稽查。
（一）乙方在參保人員辦理住院登記手續時應認真審查醫療保險證和卡，並按住院流程完整地辦理有關手續。急診住院須在三個工作日內補辦相關手續，否則甲方不予認可本次醫療費。發現冒名頂替者時應拒絕記賬，並及時通知甲方。如被甲方稽查出冒名頂替者，甲方將按有關規定處罰乙方及責任人。
（二）確有特殊情況非劃卡患者住院，乙方在辦理完有關手續後，填寫《赤峰市參保人員住院備案表》，並告知參保人員三日內到甲方備案。
（三）甲方不允許外傷患者劃卡結算，外傷患者住院按非劃卡患者住院辦理住院手續。經治醫生要在病歷中如實寫清外傷原因，如將違法犯罪、他傷、自殘、交通事故、工傷、醉酒等發生的醫療費用列入醫療保險基金支付範圍，甲方將在結算費用時不予支付，並按有關規定對乙方及責任人進行處罰。
第十三條 乙方應為參保人員建立住院病歷，就診記錄要清晰、準確、完整，病歷應在病人出院後在規定的時間內移交病案室，並妥善儲存，以備甲方查閱，住院病歷至少要儲存15年。如甲方查不到病歷或病歷不完整，結算時甲方將扣除無病歷或病歷不完整住院人員的醫療費用。
第十四條 乙方必須保證為參保人員提供符合城鎮醫療服務範圍的住院床位。
第十五條 參保患者住院應實行一人一床制，甲方稽查時患者未在病房、未履行請假手續，病歷中無記載、無患者本人簽字，
兩次不在的視同掛床住院，甲方不予支付醫療費並對乙方及責任人進行處罰。如患者無床住院（指有住院資訊，無住院床位），甲方除不予支付醫療費外，甲方對乙方處醫療費的3至5倍的`罰款。
第十六條 乙方因限於技術和裝置條件不能診治的疾病，應按有關規定及時為參保人員辦理轉診手續，轉院率應控制在3%以下，轉出地僅限北京、瀋陽兩地三級以上公立醫院。
第十七條 參保人員或其家屬提出不符合城鎮醫療保險規定的要求時，醫護人員應予以拒絕，並做好解釋工作。
第十八條 乙方應尊重患者的知情權，因治療需要確需使用超出城鎮醫療保險支付範圍的藥品及診療專案的，需由參保人員承擔費用時，要徵得參保人員或其家屬同意並辦理確認手續。
第十九條 特殊門診參保病人就診時，乙方按小號住院管理，就診過程中應嚴格按病情用藥，堅持因病施治，並使用甲方提供的門診病歷本，完整記錄診療過程，否則甲方不予報銷。
第二十條 乙方應嚴格執行國家、自治區及我市的診療範圍和收費標準。不按收費標準收費、超標準收費、擅自開展診療專案收費的，甲方不予支付費用，並按亂收費處罰。
第二十一條 參保人員在甲方其他定點醫療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用，避免不必要的重複檢查。參保人員住院期間，百元以上化驗和大型裝置檢查陽性率，二級醫院不低於65％，三級醫院不低於70%。
醫療服務協議15
甲方：______醫療資訊諮詢有限公司
乙方：__________________________
為貫徹衛生部“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動精神，宣傳規範醫療服務，建立和諧醫療環境，讓老百姓瞭解醫院，正確選擇規範的醫院治療，?_______醫療資訊諮詢有限公司充分利用中國醫院資訊網站的網路資訊平臺，本著“為醫院輸送病人、給病人介紹專家”的服務宗旨和知名醫療機構合作，開展特色醫療資訊服務，介紹合作醫療機構的重點科室和知名專家，為醫院輸送各種疑難雜症病人。就此專案的合作，雙方本著誠信、優質服務、互惠互利的原則，達成如下協議：
一、合作專案
特色醫療資訊服務。
二、合作時間
___年。即：_____年___月___日至_____年___月___日。
三、合作權益
（一）甲方的權利和義務
1.遵守本合作協議中的各項條款，誠信服務，患者至上。
2.在中國醫院資訊網、《名醫線上》、《中國醫院管理雜誌》等媒體免費釋出與甲方合作的重點科室和知名專家資訊。
3.免費為乙方建立醫院網站。
4.免費為合作科室的知名專家建立個人網站。
5.做好網站推廣計劃和網路營銷。
6.免費為乙方導醫，介紹病人到乙方就醫。
7.甲方會員到乙方就醫，不收乙方介紹費。
（二）乙方的權利和義務
1.遵守本合作協議中的各項條款，誠信服務，患者至上。
2.無償提供甲方會員就診的.專用診室，診室門口安裝“中國醫院資訊網站會員就診部”銅牌，方便甲方會員就醫。
3.負責甲方會員就診登記，門診管理等工作。
4.無償提供合作科室和知名專家資訊，保證資訊的真實性。
5.甲方介紹病人到乙方就醫，乙方按相關收費標準收費。
6.甲方會員到乙方就醫，乙方按特需門診服務的收費標準收取專家門診掛號費，藥費、檢查費等收費標準不變。
7.為甲方會員服務，保證服務質量，不亂開藥，不收紅包。
8.每年承擔________元的網路資訊維護費。
四、其它
1.雙方定期交流，互通訊息，共同做好此項合作業務的服務工作。
2.協議期滿，雙方視此項業務的開展情況，續簽或另行協商。
3.在合作過程中，如有違約，違約方負責。
4.協議中未及事宜，甲乙雙方協商解決。
本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，簽字生效，並遵照執行。
甲方：_________________________
經辦人：_______________________
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乙方：_____醫療資訊諮詢有限公司
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