在生活中，我們用到協議的地方越來越多，協議的簽訂是雙方或數方之間權利義務的最好規範。一起來參考協議是怎麼寫的吧，下面是小編整理的醫療服務協議書範本，供大家參考借鑑，希望可以幫助到有需要的朋友。
甲方： 乙方：
法定代表人： 法定代表人：
住所： 住所：
電話： 電話：
統一社會信用程式碼：統一社會信用程式碼：
資質證書號碼： 資質證書號碼：
經甲乙雙方協商同意，達成如下協議，以此共同遵守。
一、乙方為甲方職工醫療、急診急救、健康體檢、職業健康體檢定點醫院。
二、甲方如有礦難等急診急救患者，乙方接到甲方電話告知後，應立即派120救護車及醫護人員在最短的時間內到達現場救治。
三、甲方患者在乙方診治期間要遵紀守法，遵守乙方的各項規章制度。並按照乙方的醫療、急診急救、健康體檢和職業健康體檢流程進行診治和體檢。
四、甲方在乙方醫院進行一般醫療急診急救要先交費後看病。遇有特殊情況甲方未帶現金需救治的，乙方應根據甲方的介紹信或聯絡人的意見先搶救後交費。
五、甲方在乙方體檢，要先和乙方體檢中心協商體檢相關內容、人數、時間等。體檢完成後日內結清相關費用。
六、甲方在乙方就診或體檢，醫療服務和收費標準均按照乙方公司員工等同對待。
七、根據甲方所需，乙方要及時向甲方通報搶救、治療進展情況，以便醫患雙方掌握相關資訊。
八、爭議的解決
1、本協議的制定、解釋及其在執行過程中出現的、或與本協議有關的糾紛之解決，受中華人民共和國現行有效的法律的約束。
2、本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決，也可由有關部門調解；協商或調解不成的，按下列第種方式解決（只能選擇一種）：
（1）提交仲裁委員會仲裁；
（2）依法向人民法院起訴。
九、本協議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，雙方各執一份。
甲方（簽章）： 乙方（簽章）：
法定代表人： 法定代表人：
簽訂日期：___年___月___日簽訂日期：___年___月___日
簽訂地點： 簽訂地點：
醫療服務協議書2甲方： 乙方：
法定代表人： 法定代表人：
住所： 住所：
電話： 電話：
統一信用程式碼：統一信用程式碼：
資質證書號碼：資質證書號碼：
第一章總則
第一條根據《市新型農村合作醫療實施辦法》第章第條規定，為了保證參加合作醫療的農民享受基本醫療服務，明確雙方的權利與義務，按照誠實守信的原則，經平等協商，自願簽訂本合同。
第二條甲方聘請乙方為市農村合作醫療定點醫療機構，並向參合物件公示，供其自主選擇。
第三條雙方應認真遵守國家的有關規定及《市新型農村合作醫療實施辦法》（試行）及有關規定。
第四條甲方應及時向乙方提供參合人員名單及相關資料，及時向乙方通報合作醫療政策及管理制度、操作規程的變化情況。
第五條乙方所使用的合作醫療管理軟體，應與甲方的管理軟體相匹配，甲方負責乙方合作醫療計算機管理及操作人員的培訓。
第二章醫療服務管理
第六條乙方應有專門的職能科室和人員負責合作醫療工作，嚴格執行《省新型農村合作醫療服務規範》，按照醫療機構等級標準為參合農民提供良好的醫療服務，保證服務質量。
第七條乙方接診參合人員時應認真進行身份和證件識別，檢視本人合作醫療證、身份證、住院治療出院時和門診治療，需核（報）銷家庭賬戶餘額的，必須在患者本人合作醫療證的相應欄目中作好記錄，因乙方工作人員失誤出現門診家庭賬戶、住院醫療費用結算錯誤，或因審查不嚴將非參合物件住院醫療費用列入合作醫療報銷範圍的，甲方不予支付。
第八條乙方為參合人員辦理入院時，應按照住院病種目錄範圍審查，不符合住院標準的，應勸其改為門診治療。
第九條乙方應熱情接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕參合物件就醫和諮詢；對急、危、重病和慢性病患者不能因醫療費用過高而將尚未治癒的強行辦理出院。
第十條甲方應及時協助乙方為參加合作醫療的農民提供政策諮詢及其他服務，協調解決參合患者與乙方的矛盾。
第十一條乙方應向參合人員公示常規醫療服務專案收費標準和常用藥品價格。
第十二條不屬合作醫療補償範圍所發生的醫療費用甲方不予支付。
第十三條乙方應提高參合患者入院日確診率，如日內仍不能確診者，應及時向上級醫療機構轉診，同時向甲方報告。
第十四條乙方應協助甲方負責參合患者轉診轉院，原則上實行逐級轉診。
第十五條乙方向參合患者提供超出合作醫療支付範圍的醫療服務，需由參合患者自己承擔費用時，應徵得參合患者本人或其家屬同意（由患者或親屬簽字認可）。
第三章診療專案管理
第十六條合作醫療基金不予支付專案
（一）醫療服務專案類
1．院外會診費、病歷工本費等。
2．出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。
（二）非疾病治療專案
1．各種美容、健美專案以及非功能性整容、矯形手術等。
2．各種減肥、增胖、增高專案。
3．各種預防、保健性的診療專案。
4．各種醫療諮詢、醫療鑑定。
（三）診療裝置及醫用材料類
1．各種自用的保保健、按摩、檢查和治療器械。
2．眼鏡、義肢、助聽器等康復性器具。
3．電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子鐳射治療儀等大型醫療裝置進行的檢查、治療等專案超出《某某市新型農村合作醫療實施辦法》第章第條規定報銷比例以外的。
4．省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料及非傳染性病人的消毒費。
（四）治療專案類
1．各類器官或組織移植的器官源或組織源。
2．除腎臟、心臟瓣膜、角膜、面板、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植。
3．近視眼矯形術。
4．氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療專案。
（五）其他
1．各種不育（孕）症、性功能障礙的診療專案和各種性傳播疾病；
2．各種科研性、臨床驗證性的診療專案。
第十七條合作醫療基金不予支付的生活服務專案和服務設施費用
（一）就（轉）診交通費、急救車費；
（二）空調費、電視費、電話費、水電費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費、損壞公物賠償費、列印費；
（三）陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、加班費、誤餐費；
（四）膳食費；
（五）文娛活動費以及其他特需生活服務費用。
第十八條住院病人不遵守醫囑拒不出院，自醫院開出出院通知單後發生的一切費用；掛名住院或不符合住院標淮的醫療費用，甲方不予支付。
第十九條治療期間與患者病情無關的藥品、檢查、治療費；處方與病情不符的藥品費，甲方不予支付。
第二十條未經物價和衛生主管部門批准的醫療機構自定專案、新開展的檢查、治療專案、自制製劑，擅自提高收費標準所發生的一切費用；違反物價政策，超出規定零售價格收取的費用；其他藥品，超出規定加成率收取的費用，甲方不予支付。
第四章藥品管理
第二十一條甲方應隨時提供用藥目錄變動情況，並向乙方做好宣傳及諮詢工作。乙方應嚴格按照《市新型農村合作醫療基本用藥目錄》用藥，住院病人的藥品總費用中合作醫療基本用藥費必須佔___%以上（二級醫院___%以上）。
第二十二條乙方提供的藥品應占《市新型農村合作醫療基本用藥目錄》內的___%以上，有符合基本醫療劑量規定的小包裝。
第二十三條乙方違反物價政策，擅自抬高藥品價格所超出的高額部分甲方不予支付。
第五章費用給付
第二十四條乙方應在每月的月底將參合人員的結算材料、費用清單、相關資料等核對準確後報甲方。甲方根據乙方所報資料在日內稽核完畢，並將稽核扣減情況交付乙方核對，準確無誤後雙方簽字認可。原則上每個月甲方與乙方結算一次費用。年終結算結轉材料必須在月底報送甲方。
第二十五條醫療費結算
一、結算辦法
（一）門診醫療費結算辦法
門診醫療費由甲方按乙方實際補償給參合農民的門診費用每月核拔一次。
（二）住院醫療費結算辦法
甲方向乙方支付住院醫療費用按乙方對參合住院病人實際補償額每月結算一次。
如果合作醫療住院基金出現透支，根據各定點醫療機構收治參合患者所發生的住院醫療費用總額按比例分攤
二、結算依據
（一）《市新型農村合作醫療實施辦法〈試行〉》和本合同中規定不予支付專案。
（二）《市新型農村合作醫療基本用藥目錄》。
（三）定點服務醫院各種結算費用詳細清單、處方、檢驗檢查報告單、正規住院發票等有效憑據。
第六章懲處
第二十六條甲方查出乙方有下列情況之一的，處以發生金額的兩倍罰款：
（一）虛掛住院病人、做假病歷、與患者串通，空記賬套取合作醫療基金的；
（二）治療和使用藥品與本病情無關發生的費用計入合作醫療基金報銷範圍的；
（三）利用職權開搭車藥、回扣藥品的；
（四）其他違反合作醫療有關規定發生的費用計入合作醫療基金報銷範圍的。
第二十七條乙方有下列情況之一發生的醫療費用，甲方不予支付，並視情節輕重給予一定數額的罰款。
一、違反合作醫療用藥規定的或住院病歷不按規定詳細記錄病情治療經過、藥品使用情況或治療和使用藥品與病歷記載不符的。
二、截留病人不及時轉診延誤病情的。
三、不執行診療規範，不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收院治療或故意延長病人住院時間的。
第二十八條乙方發生本章第二十六條、第二十七條中所列條款累計達三次，甲方將暫停其合作醫療定點服務醫療機構資格。
第七章爭議處理
第二十九條本合同執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政複議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級衛生行政部門申請行政複議或向人民法院提請行政訴訟。
第八章附則
第三十條本合同有效期自___年___月___日至___年___月___日止。
第三十一條合同執行期間，國家法律、法規及《市新型農村合作醫療實施辦法》等有調整的甲乙雙方按照新規定修改本合同，如無法達成協議，雙方可停止協議。合同執行期間，乙方的註冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。
第三十二條合同期滿前個月，甲乙雙方可以續簽本合同，續簽合同前甲方應對乙方進行年度考核。年度考核不合格者，不再續簽新合同。
第三十三條本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。
甲方（簽章）： 乙方（簽章）：
法定代表人： 法定代表人：
籤於：___年___月___日籤於：___年___月___日
醫療服務協議書3甲方：地址：
乙方：地址：
為充分發揮_______醫院衛生資源優勢，確保乙方員工診療、搶救及時有效，經雙方共同協商，就醫療服務合作達成如下協議：
一、乙方確定甲方為醫療掛靠單位，甲方為乙方人員的門診、住院、緊急救治和體檢等提供便利條件。
二、乙方人員到甲方就診，可根據需要選擇在普通門診、專家門診就診或致電預約特需門診和住院治療。專家門診（特需門診）掛號處電話______。
三、乙方人員若需要緊急搶救，可直接撥打甲方電話_______；甲方急診科接電話後按_______市120急救規定派出人員及救護車進行急診急救工作（如有特殊情況應與致電人聯絡），急診出車費用按規定收費標準執行。無生命危險的傷員，乙方自送時，應與甲方急診科聯絡，便於做好急救的準備。
四、為了傷員能得到及時、有效地救治，甲方根據乙方的需要派專家給有關人員傳授常規的急救常識，授課勞務費由乙方支付，乙方在每次急救時安排好救護車的進出路線。
五、甲方在診療中應堅持合理檢查，合理用藥，執行______省物價局和_____省衛生廳共同定製的`醫療服務價格標準，協助乙方控制非必需的醫療費用開支，並提供相應的資料以供報銷。
六、費用結算方式。雙方以人民幣形式結算。乙方每發生一例醫療費用（門診/住院）即以現付的形式結清。
七、以上如有不盡事宜，由雙方協商解決。
八、本協議一式兩份，雙方各持一份，自甲方乙雙方法定代表或授權代表簽字蓋章之日起生效。有效期____年。
甲方：
簽約代表：
日期：
聯絡人：
聯絡電話：
乙方：
簽約代表：
日期：
醫療服務協議書4甲方： 乙方：
法定代表人： 法定代表人：
住所： 住所：
電話： 電話：
統一信用程式碼：統一信用程式碼：
資質證書號碼：資質證書號碼：
為保證廣大城鎮參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，按照有關規定，甲方確定乙方為基本醫療保險定點醫療機構，簽訂如下協議。
第一章總則
第一條甲乙雙方應認真貫徹國家的有關規定及統籌地區政府頒佈的城鎮職工基本醫療保險管理辦法及各項配套規定。
第二條甲乙雙方應教育參保人員和醫務工作者自覺遵守醫療保險的各項規定；甲乙雙方有權向對方提出合理化建議；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。
第三條乙方依據國家有關法律、法規及本協議為參保人員提供基本醫療服務，加強內部管理，制定執行基本醫療保險政策法規的相應措施，為參保人員就醫提供方便；乙方必須有一名院級領導負責基本醫療保險工作，並配備專（兼）職管理人員，與社會保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作；乙方有責任為甲方提供與基本醫療保險有關的材料和資料；甲方如需檢視參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應予以合作。
第四條甲方應及時向乙方提供與乙方有關的參保人員名單及相關資料，按規定向乙方撥付應由甲方提供的醫療費用，及時向乙方通報基本醫療保險政策及管理制度、操作規程的變化情況。
第五條本協議簽訂後，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統一製作的定點醫療機構標牌，設定"基本醫療保險政策宣傳欄"和"基本醫療保險投訴箱"，將基本醫療保險的主要政策規定和本協議的重點內容向參保人員公佈。
第六條乙方所使用的有關基本醫療保險的管理軟體，應與甲方的管理軟體相匹配，並留有同甲方管理系統相連線的介面，能夠滿足甲方的資訊統計要求（甲方與乙方間的計算機通訊費用（網路費用）由甲乙雙方協商解決）。甲方負責組織與基本醫療保險計算機管理有關的人員培訓。
第二章就診
第七條乙方診療過程中應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。
第八條乙方應堅持"以病人為中心"的服務準則，熱心為參保人員服務；參保人員投訴乙方工作人員態度惡劣的，乙方應認真查實，如情況屬實，按照有關規定嚴肅處理。
第九條參保人員在乙方就診發生醫療事故時，乙方應在事故發生之日起_____日內（具體期限由各統籌地區規定）通知甲方。乙方多次發生醫療責任事故並造成嚴重後果的，甲方可單方面解除協議。
第十條乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證件識別。
（一）乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續時應認真審查醫療保險卡並根據甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發生的醫療費用甲方不予支付；
（二）乙方在參保人員就診時應進行身份識別，發現就診者與所持醫療保險證身份不符時應拒絕記帳並扣留醫療保險證件，並及時通知甲方。
第十一條乙方應為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，並妥善儲存備查；門診處方和病歷至少應儲存2年，住院病歷至少應儲存15年。
第十二條乙方應使用由甲方規定的基本醫療保險專用處方箋、專用收據和結算單等。
第十三條乙方必須保證為在本醫療機構就醫的參保人員提供符合基本醫療服務範圍的住院床位。
第十四條乙方應嚴格掌握住院標準，如不符合住院條件的參保人員入院，其醫療費用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關責任由乙方承擔。
第十五條乙方應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續，故意拖延住院時間所增加的醫療費用甲方不予支付；參保人員拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止記帳，按自費病人處理，並及時將有關情況通知甲方。
第十六條乙方因限於技術和裝置條件不能診治的疾病，應按有關規定及時為參保人員辦理轉診手續，對符合轉診條件，乙方未及時轉診造成參保人員損害的，乙方應承擔相應的責任。乙方將有能力診治的病人轉出，轉出後的醫療費用由乙方支付（病情已過危險期，經甲方及參保人員同意，轉入級別較低的定點醫療機構的情況除外）實行按病種付費的疾病，轉出後的醫療費用由乙方負責支付
第十七條實行按病種付費的疾病，日內因同一疾病重複住院的，只按住院一次結算費用，參保人員對出院決定有異議時，可向甲方提出，費用暫行自付。
第十八條乙方向參保人員提供超出基本醫療保險支付範圍的醫療服務，需由參保人員承擔費用時，應徵得參保人員或其家屬同意（應籤文字協議）。
第三章診療專案管理
第十九條乙方應嚴格執行國家、省、自治區、直轄市及統籌地區關於診療專案管理的有關規定。
第二十條參保人員在甲方其他定點醫療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用，避免不必要的重複檢查。
第二十一條醫生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫生及醫生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實乙方違反本條規定的，可拒付相關費用，並將相關專案排除在約定專案外，情節嚴重的，甲方可單方面中止協議。
第二十二條在本協議簽訂後，乙方新開展超出協議規定的診療專案，如該專案在勞動保障部門規定的基本醫療保險診療專案內，按以下原則處理：
（一）乙方向甲方提出增加診療專案的申請；
（二）甲方根據乙方的申請進行審查，審查過程中乙方應提供甲方審查所需的有關資料，併為甲方進行實地考察提供方便；對於乙方提供的資料，甲方有保密的義務；
（三）甲方接到乙方申請後應在個工作日內完成審查過程（不含乙方因資料不齊補報的時間），如不同意申請，應通知乙方，並說明理由；如同意申請，應同時確定給付標準，及時通知乙方；如甲方超時限未答覆視為同意。
第四章藥品管理
第二十三條乙方應嚴格執行本省、自治區、直轄市基本醫療保險用藥範圍的規定，超出的部分甲方不予支付。
第二十四條乙方應按照急性疾病天量，慢性疾病天量，最長不超過天量的原則給藥。
第二十五條乙方應允許參保人員持本醫療機構醫生所開處方到定點零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應書寫規範，使用漢字，字跡工整，並加蓋乙方門診專用章。
第二十六條乙方提供的藥品應有小包裝，符合基本醫療保險關於劑量的規定。
第二十七條乙方使用本院生產的、並列入當地基本醫療保險用藥範圍的醫院製劑，其費用甲方按照規定給予支付；乙方新生產的醫院製劑如申請進入基本醫療保險用藥範圍可參照本協議第二十二條的規定辦理申報手續。
第二十八條報銷範圍內同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質量標準相同（如符合GMP標準）的情況下，乙方應選擇療效好、價格較低的品種。
第二十九條乙方違反物價政策，所售藥品價格高於國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。
第三十條乙方為參保人員提供的藥品中出現假藥、劣藥時，藥品費及因此而發生的相關的醫療費用甲方不予給付，並向藥品監督管理部門反映；乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的，一經查實，甲方應扣除該種藥品的全部費用。
第五章費用給付
第三十一條甲乙雙方應嚴格執行統籌地區制定的基本醫療保險費用結算辦法的有關規定。
第三十二條乙方應在每月______日前，將參保人員上月費用及清單報甲方，由甲方進行稽核。
第三十三條甲方定期對門診及外購藥品處方進行隨機抽查，抽查比例不低於處方總量的___%，對違反規定的費用應先按比例放大倍，其後對於放大後的金額在給付時扣除。
第三十四條參保人員在乙方就診發生醫療事故的，按照醫療事故管理辦法處理，由於醫療事故及後遺症所增加的醫療費用甲方不予支付。
第三十五條參保人員投訴乙方違反規定不合理收費，甲方查實後，乙方應負責退還。
第三十六條甲方查實乙方違反本協議規定虛報費用或醫護人員串通參保人員騙取醫療保險基金的，應在償付時扣除違約金額，具體違約金為，並報有關行政部門處理；觸犯刑法的，甲方應向司法機關舉報。
第三十七條乙方負責收取應由參保人員個人負擔的醫療費用，並使用專用收據。
第三十八條實行按病種付費的疾病按統籌地區費用結算的有關規定給付。
第三十九條甲方應在接到乙方費用申報天內向乙方撥付合理醫療費用的___%，其餘___%留作保證金，根據年終考核審定結果最遲於次年___月___日前結清。
第六章爭議處理
第四十條本協議執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政複議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級勞動保障行政部門申請行政複議或向人民法院提起行政訴訟。
第七章附則
第四十一條本協議有效期自___年___月___日起至___年___月___日止。
第四十二條協議執行期間，國家法律、法規有調整的，甲乙雙方按照新規定修改本協議，如無法達成協議，雙方可終止協議；協議執行期間，乙方的註冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。
第四十三條甲乙雙方無論以何種理由終止協議，必須提前日通知對方。
第四十四條協議期滿前個月內，甲乙雙方可以續簽本協議。
第四十五條本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。
第四十六條本協議一式份，甲乙雙方各執份，具有同等效力。
甲方（簽章）： 乙方（簽章）：
法定代表人： 法定代表人：
籤於：___年___月___日籤於：___年___月___日
