社會工作者聚焦高血壓患病者的多重需求，在小組工作中，運用優勢視角、群體動力、社會學習、社會支援理論，使服務物件在小組中緩解因疾病帶來的精神壓力、學習和交流康復過程中的相關知識、彼此支援與鼓勵，為服務物件的疾病管理提供了支援。則，下面是小編為大家分享社會工作網路疾病管理案例分析，歡迎大家閱讀瀏覽。
一、背景介紹
JB社群常住人口有8074人，到2014年初，60歲以上的老人高達2020多人，超出社群總人數的25%，80歲以上老人有400多人，90歲以上100多人，屬於嚴重老齡化的社群。老年人在生理和精神上都需要更多的關心和照顧，患病老人不僅要面對生活上的困難還要承受疾病帶來的痛苦，甚至嚴重影響老人的心理、社交等問題。
經過調查發現JB社群老年人慢性病患者中高血壓患者比例最大，大部分患病老人是獨居，少數和子女住在一起的老人也要承擔大量的家務，導致老人在疾病管理方面缺乏系統認知。為滿足患病老人掌握科學抗病知識和重塑生活信心的需求，社會工作者開展高血壓患病老人支援小組，為服務物件提供一個多維度支援平臺，全面提升抗病能力和信心。從服務物件自身、朋輩群體、社群、社會等不同層面入手，構建多維支援網路，為服務物件建立一個良好的抗病環境，重拾服務物件健康、幸福生活的信心。
二、分析預估
為全面提升社會工作的專業服務成效，社會工作者在服務實施前開展了需求調研工作，旨在全面瞭解服務物件的不同需求，在需求指向的前提下開展相關服務。通過與社群高血壓患者的深入訪談和相關資料的蒐集，社會工作者瞭解到高血壓患者的主要需求如下：
1.增強抗病信心的需求。患有高血壓的老人一般有較長時間的患病史，不易根治，加上部分遺傳等因素，老人容易產生得過且過的消極心理，喪失抗病信心。為此，社會工作者在小組中開展情緒管理和積極心態的培養活動，為服務物件們提供必要的心理支援，幫助服務物件們重樹抗病信心，積極面對生活。
2.提升科學抗病能力的需求。患病老人一般都在電視講座、報紙和網路上學習治療高血壓的知識，不同途徑瞭解到的治療方法也有所不同，各持己見，缺少統一，導致患病老人不能採取科學、合理的預防和治療方法。為此，社會工作者需要連結資源，提供專業醫學講座，保障患病老人學習到科學的疾病管理知識。
3.獲得社會支援的需求。在與高血壓患者訪談的過程中瞭解到：一般高血壓患者都伴隨有頭暈、頭痛、胸悶、暴躁的病症，嚴重的疼痛和困擾也會引起他們性格的變化，容易孤僻、煩躁、消極等，久而久之病患的正常生活和日常交往就會受到影響，因此患者需要重構其社會交往系統，獲得全面的社會支援。
針對老人們的以上需求，社會工作者開展了“同舟共濟，情滿晚年”高血壓支援小組。通過患病老人的抗病經驗分享、情緒管理、高血壓專題講座、團隊凝聚力的培養等活動形式，從服務物件個人、同質群體、社群和社群等多維度介入，增強服務物件對疾病認知提升抗病信心。在小組內部，利用小組同質性的團體動力，為服務物件搭建互助平臺，滿足患病老人不同層面的需求，減少疾病困擾，提高服務物件晚年生活質量。
三、服務計劃
1.小組理念
優勢視角。該理念認為每個人都有自身優勢以及克服困難的能力。高血壓是一種常見的老年病，很多老人在治療的過程中積累了豐富的經驗和方法。在優勢視角的理念指導下，社會工作者相信服務物件有積極抗病的能力和潛力，同時，也相信患病之間具有互助的意識和能力，通過抗病心得的分享以及相關醫療資源的連結，為他們建立一個互助的平臺，提升他們抗病的信心和經驗。
群體動力理論。個體在群體中，只要有別人在場，一個人的思想行為就同他單獨一個人時有所不同，會受到其它人的影響。在此理論的基礎上，社會工作者在小組活動中充分調動服務物件的參與疾病管理經驗的分享活動，相互學習和影響，攜手抵抗疾病困擾。
社會學習理論。該理論認為學習行為的產生跟相處的環境有很大關係，學習從模仿開始。服務物件分享抗病經驗的環節對那些患病時間較短的老人來說就是一個學習的好平臺，他們可以從中瞭解到有效的抗病方式以及對待疾病的正確態度，服務物件內部形成一個相互照顧相互關心的小團體，讓每位服務物件都能感受到集體的溫暖，提升抗病信心。
社會支援理論。以社會支援維度為出發點，社會支援包括認知支援、情感支援、行為支援。認知支援指提供各種資訊、意見與知識等;情感支援指安慰、傾聽、理解及交流等;行為支援指實際的幫助行動。在此理論的指引下，高血壓小組注重服務物件間互助、支援，為服務物件建立一個穩固的朋輩支援系統。小組開展專家講座、經驗分享、保健知識學習等為服務物件搭建全方位的支援網路，幫助患病老人積極面對困境，奔向幸福晚年。
2.小組目的和目標
目的：增強服務物件管理疾病的信心和能力，重構老人的'人際支援網路，為服務物件提供多維度的社會支援。
目標a：通過服務物件間抗病心得的分享，提升服務物件抗病信心。
目標b：通過相關專家的講解活動，增強服務物件對高血壓的科學認識，提升服務物件的抗病能力。
目標c：通過小組活動的參與，增強患病老人的人際交往能力，重構人際支援網路。
3.小組名稱：“同舟共濟、情滿晚年”高血壓支援小組
4.服務物件：社群患高血壓的老人
5.小組特徵：
小組性質：支援性小組
小組節數：共8節，每兩週一次活動，每次60分鐘
小組人數：10人
6.招募方式：
a.與JB社群書記和社群老齡主任開座談會，說明活動的意義和開展形式，社群層面直接推薦部分符合要求的服務物件。
b.在社群宣傳欄張貼活動宣傳海報，招募成員。
c.與部分高血壓患者進行“一對一”訪談，邀請參與小組服務。
7.評估方式：
a.過程評估：
在每次小組活動結束後，及時收集服務物件對小組內容和形式的建議，調整和反思活動開展情況。
b.滿意度調查：
小組活動階段性結束後組織服務物件和工作人員填寫活動滿意度調查問卷，定性瞭解活動開展的收穫和改善建議。
c.自我評估：
小組工作人員根據觀察報告的填寫和活動現場的反饋瞭解服務物件新需求，不斷完善小組計劃。
四、服務計劃實施過程
小組初期(制定小組規範、組員相互瞭解)：服務物件之間瞭解程度不高，對於社會工作者開展的高血壓小組服務也不是很認同，不能夠全面理解社會工作者開展的這次小組活動的目的和意義。對此，社會工作者及時關注服務物件們的個人需求，在服務物件們需求確定環節，認真瞭解服務物件對小組的期待，對於服務物件們的疑問也及時給與解答，不斷澄清小組理念，通過前期活動的開展，服務物件們基本理解了小組活動的目標，能夠積極參與小組活動。
小組中期(多維度提升疾病管理能力、重構人際支援網路)：服務物件們通過相互分享抗病經驗、醫生講座、降壓操的學習等環節，增強對高血壓的正確認識，也學習到了很多有實踐性的有效經驗，多維度提升服務物件的疾病管理能力。在小組分享和遊戲環節，社會工作者充分利用服務物件的同質性，促進他們之間的交流、溝通，提升了服務物件們的社交能力，服務物件在活動中認識新朋友、獲得新支援，重構服務物件的人際支援網路。在團隊凝聚力遊戲環節，社會工作者扮演教育者和引導者的角色，促使服務物件清楚認識遊戲目的，增強了對小組的認識，加深組員關係。
小組後期(鞏固小組成效、穩定組員關係)：在最後兩次小組活動中，為了鞏固小組成效，社會工作者引導服務物件們分享自己對高血壓新的認識，以“妙招知多少”的競答形式，鞏固服務物件們學習到的疾病管理能力。最後，社會工作者把服務物件們的分享以溫馨提示的形式反饋給大家，提高服務物件們在日常生活中及時測量血壓、科學治療、合理飲食和運動的意識，全方位提升服務物件們的疾病管理能力。
服務過程中，依據服務物件提出的意見和需求，社會工作者不斷調整、完善服務形式，在整體小組開展過程中服務67人次，八次小組的出席率分別為100%、80%、80%、70%、80%、80%、80%、100%。小組結束時服務物件們都表示希望可以繼續小組活動，能夠在小組中學到新知識、認識新朋友很開心，對小組的意義也有了深層次的認識。
五、總結評估
通過本案例的實施，社會工作者為服務物件提供全面的支援系統，增強其對高血壓的管理信心和能力。
個體層面，通過開展個人積極心態的培養和專家講座等服務，培養服務物件們每天準時測量血壓的習慣，幫助他們及時瞭解自身狀況，科學就醫和正確認識自身疾病，以良好的心態面對疾病。
集體層面，服務過程中，社會工作者引導服務物件相互分享自己在治療高血壓過程中的經驗和心得，包括合理飲食、運動、情緒管理等多方面的內容，藉助同質群體的共鳴和同感等力量為彼此提供支援。
在服務開展過程中，社會工作者引導服務物件們回顧小組活動內容，在相互分享交流的過程中服務物件們交往次數增多，交流平臺的搭建比較成功，在一定程度上滿足了服務物件獲得社會支援的需求。
通過專業服務的開展，服務物件在參與過程中對小組的歸屬感和認同度都有了很大的改變：1，小組歸屬感增強，通過小組活動開展，服務物件對社會工作者的認知加深，也更加信任社會工作者，相互間能夠敞開心扉，相互分享抗病過程中的點點滴滴;2，小組認同度增強，活動實施過程中，服務物件開始關注運動、飲食、用藥等抗病知識，主動向社會工作者提出想要參與身體健康相關的活動，小組過程中開展三次活動滿意度調查，分別為小組第一節、第五節、第八節，針對小組活動的內容和形式徵求服務物件意見。小組評估共27人蔘與，對活動整體安排和社會工作者服務的滿意度高達100%。
服務物件W阿姨在小組結束時分享到：“一開始比較排斥社會工作者開展的小組，不明白小組的意義，但是通過社會工作者的不斷澄清和團隊的培養，我逐漸意識到了在團隊中我們不僅學習到了科學的抗病知識，還可以結交到新朋友，很高興社會工作者為我們提供了這樣一個平臺，感覺大家現在更像一個大家庭，每兩週都會聚會一次很開心”。
六、專業反思
1.疾病管理能力的提升。
通過服務物件抗病經驗的分享和專家講座服務的開展，同質性群體的同感和共鳴可以幫助服務物件全面認識自身疾病，滿足了服務物件抗病信心和能力提升的需求。
2.社會支援系統的構建。
小組開展過程中，社會工作者引導組員們積極分享自己的疾病管理經驗，服務物件之間有了更深入的瞭解和支援;醫療資源的引入也為疾病患者提供新的支援。在此基礎上拓寬了患病老人原有的疾病管理途徑，服務物件在獲得家庭支援的基礎上能夠獲得到同質群體的支撐和協助，形成個人、家庭、同輩、社會的多維度疾病管理支援系統。
3.服務改善途徑。
本案例中，小組的目標基本達成，但是小組成效的評估不夠明確，沒有全面的評估體系，弱化了小組的效果，為提升服務質量，社會工作者可以在評估方面對小組成效進行量化考核，制定前後測量和中期評估的方式，全面掌握小組進展，更加關注小組成員的需求，制定更全面的評估體系，提高小組活動成效。
為構建全面的疾病支援網路，提升服務質量，社會工作者可以在以後類似小組開展期間，適當邀請服務物件的家人和其他照顧者參與和觀摩小組活動，一方面增強了服務物件所在家庭系統對疾病的認識，提升照顧者的照護能力，另一方面也可以增加服務物件所處支援系統對病人的理解，能夠心理和行動上給予病患更全面的支援。在社群開展相關疾病的宣傳講座，讓社群更多人認識相關老年疾病，能夠在社群層面給予更多的包容和理解，進而構建病患個人、家庭、朋輩群體、社群、社會多維度支援系統，多種形式，齊頭並進，共同為老年人的幸福生活努力。
4.服務開展意義。
社會工作專業服務介入社群老年人抗病系統，為患病老人提供了同質性的支援平臺，服務以小組形式開展，為服務物件們提供包括患病老人自己在內的多維度疾病管理途徑。患病老人自身的學習和鍛鍊、同質群體之間的分享和支援、醫學專家和社會工作者專業資源的介入等，打破傳統醫院治病的單一模式，不同形式，不同途徑，通過多維度的介入和實踐，為病患老人提供多種資源支援。本案例是生理-心理-社會醫學模式下的一種服務，也是全人視角的介入，從關注服務物件的生理、心理、社會的各方面發展，延伸到全面看到人的需求，是一種新的疾病管理方法的有效實踐。
評語：
本案例中，社會工作者聚焦高血壓患病者的多重需求，在小組工作中，運用優勢視角、群體動力、社會學習、社會支援理論，使服務物件在小組中緩解因疾病帶來的精神壓力、學習和交流康復過程中的相關知識、彼此支援與鼓勵，為服務物件的疾病管理提供了支援。小組過程完整，目標明確，內容豐富且具有針對性。
案例中，針對高血壓病患的小組，應持續關注其病情的狀態，制定相應的病情檔案，根據病患的病情發展階段開展相對應的康復活動，並且是否需要連結醫院的相關資源，提供更為專業的醫療知識和康復資訊。同時，應鼓勵患者回歸正常的家庭、社群生活，樹立生活的自信，擴大其社會支援網路。
