快速康復外科(fast．tracksurgery。VTS)也稱“促進術後恢復綜合方案”(enhancedrecoveryaftersurgery。ERAS)，是指採用有循證醫學證據的一系列圍手術期優化措施，以阻斷或減輕機體的應激反應，促進患者術後儘快康復。因其可明顯改善外科患者預後，顯著加速術後康復程序，FTS目前在歐美國家備受推崇，極可能與當年的微創外科理念一樣。成為外科臨床的新法則。現結合筆者的研究成果[]和文獻資料。對FTS的現狀與前景評述如下
1發展歷史
“快通道”(fasttrack，VT)早於20世紀90年代初已在“快通道麻醉”(兀’A)和“快通道心臟外科”(FTCS)中出現。而FTS的最早表述見於Kehlet等在1999年美國外科年會上的報告。2001年。歐洲5國(蘇格蘭、荷蘭、瑞典、挪威、丹麥)率先成立了ERAS合作組。2005年，歐洲臨床營養和代謝委員會(ESPEN)提出了統一的ERAS方案。此後，歐美國家開展了大量FTS在外科領域的研究，其中以FTS在結直腸疾病中的應用最為經典，2006年Wind等[s]提出的快速康復結腸外科方案也成了''-3前FTS的基本要點．並逐步拓展應用到幾乎普通外科的所有手術及心胸外科、婦產科、泌尿外科和骨科等外科專業領域。FTS在國內的應用目前尚處於起步階段，接受和重視程度與丌S的地位遠不相稱。國內最早報道見於2006年[4l。我院成立的胃腸外科快速康復治療中心及FTS多學科協作組(MDT)可能為國內首家
2現狀分析
2．1FTS應用的適應證和程度有待拓展大量的臨床應用已證明：FTS能顯著改善外科患者預後．縮短住院時間，減少併發症。在國外，結直腸外科的FTS治療已成共識，患者術後的住院時間已可縮短至1．5d【5l，這在以前特別是在國內醫師看來是難以想象的。但迄今有關FTS的文獻幾乎都集中在結直腸手術．其他疾病的FTS報道極少，我國多見的胃癌手術中I應用的有效性和安全性少有研究。這可能與FTS的研究開始是圍繞結腸手術展開、國外結直腸疾病發生率高以及FTS的要點在結直腸手術中最適用也最能體現其優勢等因素有關。實際上，FTS在歐美國家也仍未被普遍接受，即便是在結直腸外科。目前研究的質量並不高，無論在科研設計、病例入組標準、Frs實施方案及觀察指標上均存在較大差異和不規範性。還需要更多的隨機對照試驗(RCT)進行驗證，而且也只侷限在無嚴重營養不良及無臟器功能損害的擇期結直腸手術中，應用的醫療機構和醫師十分有限，國內情況尤其如此。2010年Hasenberg等[6]對76個澳大利亞和385個德國結直腸外科中心的調查發現，分別有高達98％和93％的外科醫生仍在應用機械性腸道準備．80％仍在常規應用引流管，也只有3／4的醫生願意採用硬膜外麻醉。國內發表相關論文最多的一家軍隊醫院也只是在普通外科的一個醫療小組的部分患者中實施Fvrs程式。大部分國內醫師對FTS的概念還不甚瞭解和接受，真正開展研究和應用的僅有少數幾家大型醫院，相比國外，呈現(國)外熱(國)內冷的局面。分析可能的原因有：
(1)vrs的提出不過l0餘年，現有的研究水平尚不足以支撐其作為常規而廣泛應用於臨床；
(2)FTS的實施需要團隊合作，外科醫師、麻醉醫師和護士是其必不可少的三駕馬車，而MDT模式目前在國內外都還處在探索階段，相比學科間協作的困難，外科醫師更願意開展某一項可以“單打獨鬥”的技術；
(3)r-rs的多項圍手術期措施顛覆了上百年來傳統外科的習慣做法，甚至“違背”了目前的“醫療護理常規”，而傳統觀念往往根深蒂固，臨床醫師在缺乏行業規範的支援下，面對當前國內醫患關係緊張、醫療糾紛不斷的`事實，不敢輕易突破“醫療常規”，也給FTS的實踐帶來巨大困難；
(4)FTS並無炫目的新技術。更不具表演性和可觀賞性，因此部分外科醫師認為其技術含量不高，對FTS並不熱衷甚至不以為然；
(5)住院時間是Frs最突出的績效指標，但它包含了許多主觀、社會及經濟學方面的因素。國內因體制不同．更是受到了包括患者傳統觀念、醫療費用支付制度及醫師醫德和利益等諸多因素的影響．FTS的效果難以體現從而限制了其實施
2．2丌S的熱點問題尚有爭議近年來，以腹腔鏡手術為代表的微創技術與FTrs的關係問題成了該領域的研究熱點。單用FTS與腹腔鏡手術顯示出相同效果，那相比腹腔鏡手術所需的昂貴裝置及複雜技術，FTs是否可以取而代之?腹腔鏡手術是否可以因此而退出歷史舞臺?答案顯然不會這麼簡單。而關於腹腔鏡於FrS或FTS於腹腔鏡是“錦上添花”還是“純屬多餘”，目前爭議更大。不少研究[7-8]認為FTS理念下的結直腸手術應用腔鏡與開腹手術相比並無優勢，但King和Vlug等[9。]卻得出相反的結論。在腹腔鏡結直腸手術中，有研究[5,u-n]發現．FTS與傳統組相比優勢明顯．併為縮短住院時間的獨立因素但Campagnacci等]的結果卻顯示FTS並不改善術後臟器功能恢復或縮短住院時間。之所以造成上述研究結果的爭議，可能與研究的設計和質量差異、不同研究者在FTS實施的規範性以及腹腔鏡技術掌握的熟練程度上可能不同以及觀察指標難以客觀統一等因素有關。嚴格實施完善的FTS程式並保證患者有良好的依從性，其減輕患者創傷應激的效果有可能掩蓋了不甚熟練的腹腔鏡操作所帶來的微創效應，相反，如果只是部分實施s計劃，而研究者又熟練掌握了腹腔鏡手術技巧．就可能凸顯腹腔鏡而淡化丌s的效果在s及腹腔鏡手術的研究中．住院時間和併發症是主要的績效指標，但臨床上要執行統一的出院標準受到諸多因素的影響，研究者在定義和統計併發症發生率時差異也較大。之前期待的一項多中心、大樣本的前瞻性隨機對照研究(LAFA)最近也有了結果，提示腹腔鏡技術結合FTS程式是結腸癌患者圍手術期最佳的治療策略，如需施行開腹手術．也最好結合FTS程式[14-15]另一項正在進行的TAPAS研究[16]以及之後更多的類似研冤將為進一步確定方案提供可靠證據。
3前景展望
儘管FvrS的研究還處於初步階段。但其減輕手術創傷應激、促進康復的理念及追求“零痛苦無風險”(zeropainandnorisk)的目標體現了以患者為中心的新醫學模式宗旨．順應了外科的發展方向和潮流。如果說FTS將徹底改變外科疾病的治療模式還過於樂觀，FTS要成為外科圍手術期處理的金標準也還為時過早，但其帶來的外科理念的革命必將逐步深入人心併為更多的醫師和患者所接受．其應用範圍也將從目前無嚴重營養不良及無器官功能障礙的擇期、單一、典型的手術逐步拓展到急診、嚴重創傷和感染等急危重症中併成為外科臨床的普遍法則。目前，FTS在結直腸癌治療中的應用已達成共識，但在我國加強胃癌手術患者FTS治療的研究可能更具有現實意義。FTS正處於不斷完善和發展過程中，一些新舉措如糖皮質激素、B一受體阻滯劑、促合成激素、免疫營養支援、單孔腔鏡或經自然腔道內鏡外科(NOTES)等更加微創的手術方式在證明安全有效後也可能整合至FTS程式中。s具體內容包羅永珍，難以界定實施FTS程式的完整性，臨床上因為依從性及個體差異性，全部應用FTS各項措施十分困難。雖然目前還沒有證據表明單一FTS因素的有效性．但已證明部分應用FTs措施仍可獲得滿意效果[”]。因此．選擇性應用部分FTS措施，可能是當前能被外科醫師接受的更現實預測．而根據不同患者及病種制定個體化的FTS方案，將是今後FTS應用的重要方向之一。隨著研究的深入，這些個體化的FTS方案有可能整合進相關疾病的臨床路徑中。FTS和腔鏡手術同為其近10年的兩大進展．雖然目前的研究結果尚有爭議，但已有證據表明兩者聯合可發揮協同效應，進一步減輕手術創傷促進術後康復，將來在FTS理念下開展腹腔鏡結直腸手術值得期待，並可望成為標準的臨床實踐指南。而將中醫中藥引入FTS．利用其在促進術後胃腸和排尿功能恢復中的特殊作用．有可能做出具有中國特色的Frs
4改進意見
4．1正確認識FTS內涵，準確把握FTS本質FTS在國內被稱為“快通道或快速康復外科”，容易被誤解為一門新學科．從而與傳統外科相對立，值得商榷。“surgery”在英語中還有“技術”和“手術”的意思，所以將fast．tracksurgery理解為快速康復外科技術可能更為貼切。FTS的內容既相互依賴又在不斷髮展之中，目前結直腸手術的FTS方案最典型和成熟，但如果將其視為一個固定的模式而停滯不前，既違背了FTS的理念．也將阻礙F1、S的發展。FTS著眼的是整個圍手術期，而腹腔鏡單是在手術環節減輕手術創傷應激，因此．腹腔鏡技術應是FTS的重要內容，而F1’S是微創外科的拓展和延伸。但目前國內外學者多把FTs和微創外科視為兩個平行的概念而將其截然區分，容易導致在FTS與腹腔鏡關係問題上的困惑。
4．2重視丌’S的安全性。理性實踐兀1S理念正如筆者在本專題研究中指出的那樣，隨著FTS臨床應用的增加．問題也逐漸暴露，之前關於其-~c／~性問題的一致正面結果可能過於樂觀，特別是FTS在上消化道手術中的應用目前還很不成熟，如指徵掌握不當，可能引發嚴重後果，胃部分切除術後一律不留置胃管可能導致術後胃癱和消化道瘻。2011年Spanjersberg等[]在對4個結直腸n’s的RCT結果進行薈萃分析後就發現．FTS組總體併發症的下降並非得益於主要併發症的降低；Htibner等[]認為對術前營養不良結腸手術患者採用FTS仍有較高的併發症發生率；而Anderson等[203的報道中如果FTS結直腸術後住院時間為2d，其再入院率高達20．1％。上述結果提示：FTS的安全性問題不能忽視，臨床醫師尚需理性看待FTS，既要積極實踐，但也不要盲目跟風，不同患者應區別對待，在應用丌S技術前，要以患者利益最大化為原則，權衡利弊，“擇其善而從之”。
4．3拓展FTS應用領域，建立MDT平臺架構FTS的應用尚無明確的適應證，目前主要用於單一的擇期結直腸手術。通過術前營養支援和臟器功能及內穩態的改善，可能使面臨外科應激更復雜、需要優化圍手術期處理更迫切的部分急危重症患者納入FTs治療範疇。我國是胃癌高發地區，研究胃癌手術中安全有效的FTS實施方案更有現實意義。上述及其他外科領域的丌s應用，既是臨床需求，也是FTS今後的發展方向。Frs的應用遠不普及，其中麻醉、護理等專業人員參與不夠、認識不足是重要原因，建立和健全MDT機構．摸索有效的MDT管理和運作機制，將為Fvrs的廣泛應用提供穩定平臺。在現有醫療常規重新修訂前，我們設立專門的FTS病區，醫療行政部門對“特區”給予特殊政策，制定統一的FTS程式和病例納入標準，允許實踐。風險共擔．可為解除臨床醫師後顧之憂提供借鑑。
5結束語
醫學科學發展到今天，真正突破性的進展已十分困難。在FTS的實施過程中，考慮到了圍手術期處理的每一細節，而細節決定品質，通過細節的挖掘和改變，而使患者切實受益，應該是大部分醫師更現實的努力方向。外科醫生除了應該提倡“以患者為中心、以循證為依據，以微創為方向”的外科原則外，還應該倡導“快速康復”的外科理念，不懈追求“快”、“好”、“省”的疾病診療過程，從而為患者提供最大益處和最少損傷的優質服務.
