根據《意見》,職工和城鄉居民的大病保險將合二為一,統一籌資標準,共同提高待遇水平。
亮點1、2017年大病保險“全覆蓋”
《意見》的亮點之一,就是將大病保險的保障物件由城鄉居民參保人,擴大到全體職工。到2017年,廣東將建立完善覆蓋全體職工和城鄉居民的大病保險制度。
早在2013年,廣東省政府就印發了《開展城鄉居民大病保險工作實施方案(試行)》,明確大病保險的保障物件為城鄉居民醫保的參保人員。此次《意見》將全體職工參保人納入大病保險保障範圍,並提出整合職工和城鄉居民大病保險政策,統一籌資標準、待遇水平、招標承辦、服務管理和資訊系統,強調了各項醫療保障制度之間的銜接,以形成保障合力,共同發揮託底保障功能。
亮點2、保險支付比例不低於50%
“大病保險是以避免參保人發生家庭災難性醫療支出為目標的。”省人社廳負責人告訴記者,參保人蔘加大病保險不需要另行繳費,參加基本醫療保險即可直接享受大病保險待遇。
在起付標準上,將根據個人年度累計負擔的合規醫療費用超過各統籌地區上年度城鄉居民人均可支配收入合理確定,不得高於當地上年度城鎮居民人均可支配收入。同時,大病保險年度最高支付限額原則上不低於各統籌地區上年度在崗職工年平均工資的4倍。
根據《意見》,全省大病保險的報銷比例不低於50%,並可按醫療費用高低,分段設定支付比例,醫療費用越高,支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,《意見》提出還將逐步提高大病支付比例,最大限度地減輕參保人醫療費用負擔。
而在籌資方面,大病保險資金可從基本醫療保險基金收入或基金結餘中籌集,採取按年或按季劃撥、年度結算的方式,原則上為基本醫療保險基金收入的5%左右,並隨基金收入和醫療費用變化情況進行合理調整。有條件的地區,也可積極探索政府補助、公益慈善等多渠道籌資機制。
亮點3、“一站式”即時結算
為防範和緩解因病致貧、因病返貧問題,《意見》明確提出適當向困難群體傾斜,“對包括建檔立卡貧困人口、五保供養物件和低保物件等城鄉貧困人口實行傾斜性支付政策,大病保險起付標準降低50%,適當提高支付比例,不設年度最高支付限額。”
即使困難人群報銷無上限,若經大病保險支付後,自負費用仍有困難怎麼辦?《意見》提出,“民政等部門要及時落實相關救助政策”,並“鼓勵紅十字會、慈善總會等公益慈善組織和社會資本發展慈善救助事業”,同時也鼓勵商業保險機構開發適應不同需要的健康保險產品,滿足群眾多樣化的健康需求。
值得注意的是,大病保險“二次報銷”與基本醫療保險一併實行“一站式”即時結算,通過推動基本醫保、大病保險、城鄉醫療救助資訊系統的對接,實現人員資訊、就醫資訊和醫療費用資訊的共享,參保人無需墊付費用再回當地醫保經辦機構報銷,這對於罹患大病的困難群體而言,無疑減輕了很大的負擔。
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醫療保險同其他型別的保險一樣,也是以合同的方式預先向受疾病威脅的人收取醫療保險費,建立醫療保險基金;當被保險人患病並去醫療機構就診而發生醫療費用後,由醫療保險機構給予一定的經濟補償。因此,醫療保險也具有保險的.兩大職能:風險轉移和補償轉移。即把個體身上的由疾病風險所致的經濟損失分攤給所有受同樣風險威脅的成員,用集中起來的醫療保險基金來補償由疾病所帶來的經濟損失。
商業醫療保險可分為報銷型醫療保險和賠償型醫療保險。報銷型醫療保險是指患者在醫院裡所花費的醫療費由保險公司來報銷,一般分門診醫療保險與住院醫療保險。賠償型醫療保險是指患者明確被醫院診斷為患了某種在合同上列明的疾病,由保險公司根據合同約定的金額來給付給患者治療及護理。一般分單項疾病保險與重大疾病保險。 上述兩類醫療險有相同點但又有不同點,相同點是患病才能獲得保險給付,不同點主要是:普通醫療險屬全型別即各類疾病都能獲得保險給付。專項醫療保險屬專項類即某項在保險合同中明確列明的疾病或手術才能獲得保險給付。保險公司推出的醫療保險常常會綜合上述兩大類保險的一部分來組合成。
津貼給付型簡而言之,津貼給付型醫療保險是保險公司按照合同規定的補貼標準,向被保險人按次、按日或按專案支付保險金的醫療保險。理賠與實際發生的醫療費用無關,無須提供發票。醫療保險投保建議購買醫療保險首先要考慮的是報銷醫療費用的問題,其次才能考慮到因為住院所產生的損失補償問題,只有將基礎的保障夯實,在此基礎上作補充才能錦上添花。有充足社會保險保障的人士,選擇醫療保險可以優先選擇津貼給付型醫療保險。保險原理在保險學中,有一個關於“健康保險是否適用補償原則”的問題。這個問題不能一概而論。補償原則是指“被保險人獲得的補償不能高於其實際損失”。津貼給付型醫療保險則不適用,其保險金的給付與實際損失無關。其設計原理實際是考慮被保險人在住院期間,因病假導致的工資損失,因此合同約定按住院天數給付補貼費用,它不考慮實際住院發生的費用,和實際經濟損失無關,屬於“定值保險”的一種。
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