產後出血的預防措施
產後出血是產科常見而且嚴重的併發症，危及到產婦的生命。產科出血是我國孕產婦死亡的首位原因，而其中絕大多數是產後出血。
定義：胎兒娩出後24小時內出血量≥500ml或產後2小時內出血量≥400ml者。
一、：
（一）產前：通過系統圍產保健、高危篩查，對有可能發生產後出血的疾病進行預防性治療。
1、糾正貧血，提高對失血的耐受性。
2、及時發現和積極治療妊高徵。
3、積極治療患有肝疾及凝血機能障礙的孕婦。
4、及時發現羊水過多、雙胎、巨大胎兒、前置胎盤、胎盤早剝、多次刮宮史、肝病、血液病、子宮肌瘤等有出血傾向的產婦，並提前入院待產，制定合理的分娩計劃。
（二）產時：正確處理第三產程
1、產程時間：第三產程如無出血可等待20分鐘，如有出血應隨時徒手剝取胎盤。剖宮產時應儘量避免手取胎盤，等待自然宮縮，促使胎盤剝離後娩出。如超過5分鐘仍未剝離時再手取。
2、對有可能發生產後出血的高危孕婦及產程延長、宮縮乏力或急產者應在臨產時配好血，並在產程中適時開放靜脈。
3、正確娩胎盤：胎兒娩出後，應由臺下助手將手放在子宮底部但不要揉壓，當有子宮收縮，宮體上升伴少量陰-道出血，臍帶外露部延長時為胎盤剝離徵象。助手在腹部輕壓宮底使胎盤進入子宮下段，再在下腹部恥骨聯合上方向上推子宮使胎盤進入陰-道，此時助產者輕牽臍帶使胎盤娩出。切忌在無宮縮時搓揉子宮或牽拉臍帶。胎盤娩出後助手稍用力按摩子宮，接產者以旋轉法娩出胎膜，防止斷裂。
4、胎兒娩出後，臺下應作好預防性靜脈注射宮縮劑催產素10u+10%葡萄糖20ml或卡孕栓1mg肛-門內，以促宮縮及胎盤的剝離。
5、仔細檢查胎盤胎膜是否完整。
6、提高接產技術，熟悉分娩機轉，正確保護會陰。
7、正確處理產程，防止滯產、急產，宮縮乏力應除外頭盆不稱後加強宮縮。
（三）產後
1、正確測量出血量：為防治產後出血的首要條件。可用實量法、稱量法、面積法等相結合。
⑴陰-道分娩者當胎兒娩出後即用接血器墊於產婦臀下。有會陰傷口者以浸溼的紗布塊數估計失血量，再估計血染布單的面積算出失血總量；
⑵剖宮產時對失血估計往往偏低，要求將羊水量排除後實測吸引瓶中血量再估量紗布、紗墊、布單的血量。
2、仔細檢查胎盤、胎膜是否完整，如有可疑及時處理。
3、仔細檢查軟產道，及時發現產道損傷及產道血腫並正確及時處理。
4、縮宮劑的應用，對有產後出血高危因素的產婦在胎兒娩出後及時選用催產素、前列腺素製劑（卡孕栓、米索等）、麥角新鹼（高血壓、心臟病、青光眼禁用）等預防產後出血。
5、對上述有高危因素產婦，在二程應開設靜脈通道。不具備搶救條件的醫院在產前將產婦轉往上級醫院。
6、產後出血超過2：1：1比例時應尋找出血原因（2：1：1即接產時≥200 ，產後2小時內≥100 ml，產後2小時到24小時失血＞100ml）。常見的原因為子宮收縮乏力，胎盤、胎膜殘留，產道裂傷及凝血障礙等。有時常數種原因混合存在。
7、分娩後在產房觀察2小時注意陰-道出血、會陰陰-道血腫、子宮收縮、膀胱充盈及生命體徵。
(四)剖宮產術中術後大出血
1 、防重於治 此為避免剖宮產術中術後大出血的'關鍵。對每一個準備陰-道分娩的孕婦,都要進行產後出血的風險評估,更何況是準備剖宮產甚至已經顯現大出血徵兆要實施緊急剖宮產的病例!防重於治,防範得當,是避免剖宮產術中術後大出血的首要關鍵
2 、 高危因素識別 有可能影響到術中術後發生大出血的風險因素包括:子宮張力過大,如多胎、羊水過多、巨大兒;影響子宮肌收縮力的因素有多產、大劑量或長時間的縮宮素引產、產程過長或產程停滯、感染存在;子宮形態異常包括子宮畸形、子宮肌瘤以及臀位或橫位影響子宮下段形成時;胎盤異常有胎盤前置和(或)胎盤粘連或植入,胎盤早剝;存在妊娠併發症如妊娠急性脂肪肝、HELLP綜合徵、重度子疒間前期、貧血等以及存在凝血系統異常等等。剖宮產術中術後的風險因素包括組織裂傷、胎盤殘留和縫合技術。而術中和術後的血壓波動較大以及止血不力是發生手術後腹腔內出血和腹壁血腫、宮旁血腫的風險因素之一。
3 、術前準備
1 ）術前常規準備 每例手術前都需要有嚴格的術前討論和風險評估,做好配血和備血。對於胎盤前置和有胎盤粘連-植入風險的病例、對於存在胎盤早剝有凝血障礙傾向的病例更要有充分的備血。與麻醉科和兒科共同做好準備。高風險病例最好在中心手術室施術,並有採取其他外科止血技術所需要的器械準備。
2）止血技術準備 目前處理產科大出血的基本止血技術有藥物、物理、外科手術和放射學幾方面方法。促進子宮收縮的藥物有縮宮素、甲基麥角新鹼和麥角新鹼類、前列腺素類和垂體後葉加壓素等;物理方法有按摩子宮、子宮腔填紗和球囊壓迫法等;手術方法有子宮捆-綁式壓迫方法即B-lynch法,有單側或雙側子宮動脈結紮方法、子宮動脈上行支或下行支結紮方法、單側或雙側卵巢動脈結紮以及髂內動脈結紮方法,子宮次全切除術或子宮全切術方法。很顯然,選擇性動脈栓塞介入法不是用於剖宮產術中的止血而是剖宮產術後大出血的可選擇方法之
3）術中出血的防範和處理 如果說識別高風險因素先於術前,則術中的防範關鍵是早期辨別出血傾向並實施早期干預,在術中做好層層設防,步步為營。
4）胎兒娩出的子宮切口選擇 面對前置胎盤的病例存在著如何選擇子宮切口問題。當子宮前壁胎盤且完全覆蓋子宮下段時,也有學者主張實施子宮縱切口,這種術式既會帶來縱切口所有的不利影響也還存在著下段胎盤部位的出血問題,極有可能增加額外的出血
量,所以臨床上少有醫生選用此種術式。臨床醫生更多的是選取子宮體下部或子宮下段的橫切口
5）子宮肌收縮的管理 胎兒娩出後子宮肌收縮的管理很重要,這是防範子宮出血的關鍵一步。對於陰-道分娩的第三產程處理已經有很規範的處理原則———主動處理胎兒娩出後立即給予縮宮素,適當牽拉臍帶和胎盤娩出後的子宮按摩。對於剖宮產手術中的子宮處理亦然,尤其是對於容積和張力較大的子宮,保持良好的收縮非常重要。除了適當的子宮按摩,還要給於促進子宮收縮的藥物。
6）胎盤前置和胎盤粘連植入要注意以下處理要點:
(1)在手術切開腹壁之前就準備好縮宮素溶液。
(2)迅速娩出胎兒後,靜脈滴注縮宮素10~20IU,然後持續靜脈滴入,根據宮縮情況,靈活調整滴入量,保證子宮始終處於良好的收縮狀態。
(3)迅速鉗夾子宮切口減少子宮切口部位出血;同時,在保證子宮良好收縮情形下,迅速吸去胎盤剝離部位或胎盤穿洞處的血液;在子宮收縮良好狀況下胎盤床血管隨之逐漸關閉,當胎盤中的血液被吸去後,手術視野清清楚楚展現。
(4)在清晰的手術視野下,先從已經分離的胎盤處逐步緩慢剝離胎盤;若遇到粘連緊處,不可亂抓胎盤,而是用血管鉗緊貼子宮內壁分次鉗夾胎盤粘連處並且分別切斷,如此胎盤被逐漸的與子宮分離開來,但你不會見到剝離面的出血(被血管鉗夾註了)。
(5)分別縫扎有活動出血的鉗 夾處;在縫扎高度懷疑有植入可能的鉗夾部位時,要注意有足夠的縫扎深度方能達到止血的目的,必要時行子宮壁的貫穿縫扎;對於有較深入的胎盤植入可能,可以在術後配合應用米非司酮和(或)甲氨喋呤藥物治療。
(6)在縫合子宮切口時始終關注子宮收縮情況,隨機調整縮宮素入量。
(7)術後繼續靜脈滴入縮宮素至少6~8h,這是剖宮產術後發生大出血的危險時期。
