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醫療損害賠償協議書

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在日新月異的現代社會中,很多場合都離不了協議,簽訂協議能夠較為有效的約束違約行為。想寫協議卻不知道該請教誰?下面是小編收集整理的醫療損害賠償協議書,僅供參考,歡迎大家閱讀。

醫療損害賠償協議書

醫療損害賠償協議書1

甲方:____________,男/女,____年____月____日生,____族,身份證碼:___________________。地址:____________________

乙方:____________,男/女,____年____月____日生,____族,身份證碼:___________________。住址:____________________

鑑於甲乙雙方已確認如下事實:____

1、乙方受僱於甲方,在甲方承攬的________店專案施工現場清理工程中,從事施工現場的衛生清理和垃圾清運等工作。________年________月________日乙方在清理現場過程中不慎自跌落至,造成乙方身體損傷(具體詳見診斷證明)。

2、乙方與甲方為勞務僱傭關係,乙方與________大酒店專案的建設單位不存在任何直接的法律關係,包括不存在勞動關係、勞務關係、合同關係和侵權賠償關係。

現甲乙雙方根據《中華人民共和國民法典》、《民法典》、《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等相關法律法規之規定,達成如下協議,由雙方共同遵守:____

一、賠償及支付

1、本協議生效後甲方一次性支付乙方人民幣____________元整(¥________)(不含第二條甲方已墊付費用)。

2、乙方收取現金。

二、乙方承諾:____

1、在接受甲方的一次性經濟賠償後,無論傷情或傷殘等級如何,乙方都不再以任何理由或藉口向甲方或甲方負責人、股東以及美麗之冠大酒店專案建設單位提出任何經濟賠償或經濟補償等要求;

2、在接受甲方一次性經濟賠償後,無論甲方一次性賠償的費用是否足夠支付乙方醫療、傷殘、後續治療等相關費用,乙方都不會再向人民法院提起訴訟、或向勞動行政主管部門申請工傷認定、或向勞動爭議仲裁委員會申請勞動爭議仲裁;

3、乙方接受甲方一次性經濟賠償後,乙方需保管使用好一次性經濟賠償費用,如因乙方的原因導致一次性經濟賠償費用丟失或被侵佔等,與甲方無關;

4、乙方接受甲方的一次性經濟賠償後,不論出現任何異常情況,包括傷情、健康狀況等惡化甚至死亡,乙方或乙方家屬均不得再以任何理由向甲方及甲方負責人、股東以及美麗之冠大酒店專案建設單位提出承擔任何責任的要求。

三、乙方應對本賠償協議書所涉及的內容(包括但不限於一次性賠償額等)承擔保密義務,不得向任何第三方進行透露。如乙方違反本條約定,應向甲方支付違約金人民幣壹拾萬元。

四、本協議簽訂後,乙方不得就此次事故編造、散佈有損甲方以及美麗之冠大酒店專案建設單位名譽的'資訊,否則乙方應按本協議第三條約定的一次性賠償額的100%向甲方支付違約金,違約金不足以賠償受損方損失的,乙方應賠償甲方和美麗之冠大酒店專案建設單位的損失。

五、甲乙雙方因此次事故或簽訂履行本協議產生爭議,雙方應協商解決,協商不成應向三亞市有管轄權的人民法院提起訴訟。

六、本協議經甲方、乙方簽字按手印後生效。協議文字一式兩份,雙方各執一份,具有同等法律效力。

(以下無正文)

甲方(簽字並按手印):_____________乙方(簽字並按手印):_____________

簽訂地點:________________

簽訂時間:____________年________月________日

醫療損害賠償協議書2

甲方:____________________(醫方) 住址:____________________

乙方:____________________(患方) 身份證號:____________________

住址:____________________

患者基本情況

患者________________於________年________月________日因“________________”到甲方看病,甲方以“________________”收治入院,________________。

甲乙雙方因患者醫療問題發生爭議,但均願通過協商解決,甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則,根據《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》及相關法律法規,經充分協商,雙方就該爭議自願達成如下補償協議:

一、甲方同意乙方要求,不通過醫療事故鑑定明確爭議原因和責任的情況下,自行協商解決。

二、甲方同意乙方要求,一次性補償乙方各類費用共計人民幣________________元。該補償費包括但不限於根據我國現有法律甲方可能應向乙方支付的下述全部費用。乙方已發生的醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、精神損害撫慰金等費用。

三、補償款支付時間及方式,甲方在________年________月________日前以現金方式一次性付清。乙方在收到甲方補償款後應向甲方出具書面收款憑證。

四、在甲方依本協議約定支付全部款項後,甲、乙雙方因患者醫療問題引起的`所有爭議即告終結。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,且不得以本協議作為其主張權利的依據。

五、甲、乙雙方確認,本協議系雙方在見證人在場見證下充分協商的結果。在此過程中不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。

六、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文字一式三份。甲乙雙方各執一份,兩份協議書具有同等法律效力。

甲方:________________

乙方:________________

見證人:________________

___________年___________月_________日

醫療損害賠償協議書3

原告:_____________________,男,漢族,住____省__縣__村組號。身份證號碼:_____________________。聯絡電話:_____________________。

被告:_____________________,男,漢族,住____省__縣__村組。身份證號碼:_____________________。聯絡電話:_____________________。

訴訟請求:_____________________

一、請求法院判令被告賠償原告醫療費、殘疾賠償金、後續治療費、誤工費、住院伙食費、鑑定費等各項損失共計231033.14元。

二、判令被告承擔本案訴訟費用。

事實與理由:_____________________

被告與原告系同村村民,平時鄰里關係不錯。20__年6月期間,被告向剛從外地工作回來的原告多次表達了請原告幫其耕田的想法,原告在不熟悉被告田況的情況下,答應被告幫其耕田。20__年8月20日一大早,被告叫了三輪車將原告的耕田機拖到田邊,原告來到被告的田邊才發現裡面雜草叢生,而且有被挖機壓壞的痕跡,覺得非常危險,但是出於對鄉鄰的承諾,原告還是答應了,但要求被告能安排一個人在旁邊打幫忙,以防止出意外,被告當即答應了。當天下午被告不顧原告的自身安全,讓原告獨自一人去耕作。下午2點左右原告在操作耕田機時不幸發生事故,右腿被卡在耕田機裡,多虧同村的幾位鄉鄰夫婦(組人)、(組人)等發現,經過一個多小時的搶救才將原告從泥田裡救出來,不然性命不保。由於失血過多,離醫院路途遙遠等原因,錯過了最好的'治療機會,來到湖南武警醫院的時候醫院只得採取了右腿截肢的辦法來保住原告的生命。

此致

__區人民法院

  具狀人:_____________________

  __________年__________月__________日

醫療損害賠償協議書4

甲方:____ ,住址:____ ,法定代表人:____ ,聯絡方式:____ 。

乙方:____ ,性別:____ ,民族:____ , 年 月 日出生,住址:____ ,身份證號碼:____ ,聯絡方式:____ 。

____年________月________日點分,在________市________區路,因甲方,致使乙方受傷。甲方立即將乙方送入醫院治療,主動墊付住院費、手術費、醫藥費等費用並就此事的相關賠償事宜積極與乙方協商。

現甲乙雙方就乙方於____年________月________日發生的人身損害相關事實進行確認,經過友好協商,依據《民法典》等相關法律法規,就賠償事宜達成以下協議:____

一、甲方自願承擔乙方因上述人身損害而發生的合理必要的醫療費用人民幣 元(大寫:____人民幣 萬元整)(此筆費用甲方已憑乙方提供的相關票據結算完畢,乙方應將相關票據如數交付甲方,如乙方提供虛假票據,甲方有權追回乙方虛報的費用)。

二、甲乙雙方經過協商確定:____甲方自本協議簽訂之日起 日內向乙方另行支付人民幣 元(大寫:____人民幣 萬元整)。

三、上述兩項費用為雙方依據法律協商確定的,甲方賠償給乙方的所有費用,包括但不限於醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費、後續的全部治療費用、康復費、傷殘補助金、殘疾賠償金及精神撫慰金等費用。

四、雙方約定上述款項的支付方式為:____銀行轉賬,支付方及收款方銀行賬戶應經雙方核對確認,確認後如如需變更銀行賬戶,需書面通知對方並經對方同意方能變更。

甲方賬戶:____ 。

乙方賬戶:____ 。

五、甲方的權利義務:____

1、甲方應在本協議約定的期限內向乙方支付協議約定款項;

2、甲方應將所支付的款項打入雙方約定賬戶;

3、甲方應按乙方提供的相關費用票據支付款項;

4、甲方支付款項後,有權收回乙方向其提供的相關費用票據;

5、甲方在支付上述費用後,不再承擔任何經濟或法律責任。

六、乙方的權利義務:____

1、乙方如不能本人到場簽訂本協議,需出具委託書委託其近親屬或法定繼承人處理此事宜;

2、乙方收到上述款項後,本協議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結;

3、乙方收到上述款項後,應當將相關費用票據如數交付甲方;

4、乙方應保證提供的相關費用票據真實有效,否則應承擔違約責任;

5、乙方收到上述款項後,應當向甲方出具收款收據;

6、乙方收到上述款項後,不得再向甲方及相關人員、單位主張任何權利,包括不得訴訟,並不得做任何有損或影響甲方形象或利益的行為;

7、乙方收到上述款項後,乙方今後出現任何問題均與甲方無關。

七、違約責任:____

1、如甲方未按本協議約定向乙方支付上述款項,每延遲一天需向乙方支付遲延履行金未付款項的,乙方有權依據本協議要求甲方繼續履行或要求甲方按協議約定承擔違約責任;

2、如乙方提供的相關費用票據為虛假票據,甲方有權追回乙方虛報的費用;

3、如乙方違反本協議,甲方有權要求乙方返還全部費用並賠償損失或按協議約定承擔違約責任;

4、任何一方違反本協議導致本協議無法繼續履行的,違約方需賠償守約方違約金人民幣 元(大寫:____人民幣 萬元整),若違約金不足以彌補守約方損失的,違約方應當賠償給守約方造成的一切損失。

八、不可抗力:____

因火災、戰爭、罷工、自然災害等不可抗力因素而致本協議不能履行的,雙方終止合同的履行,不可抗力因素消失後,雙方需繼續履行合同的,由雙方另行協商。

九、其他事項:____

1、本協議的簽訂並不直接或間接的表示甲方認可對乙方此事負有過錯或法律責任;

2、如乙方需委託他人處理此事宜,需提供本人身份證影印件、戶口簿影印件、授權委託書、受託人身份證影印件等材料,作為本協議的`附件;

3、甲乙雙方應提供經核對確認後的銀行賬戶的影印件作為本協議的附件;

4、甲方支付款項後,乙方應向甲方出具收款收據作為本合同的附件;

5、本協議未約定的事宜,由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議書具有同等法律效力;

6、簽訂本協議時,雙方確認的合同附件為本協議不可分割的組成部分,與本協議具有同等法律效力。

十、爭議解決方式:____

本協議履行過程中產生爭議的,雙方可協商解決;協商不成的,應向甲方所在地人民法院提起訴訟解決。

十一、甲乙雙方對本協議的條款已充分閱讀,完全理解每一條款的真實意思表示,願意簽訂並遵守本協議的全部約定。

十二、本協議書一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自簽字之日起生效。

甲方:____ 乙方:____

委託代理人:____ 委託代理人:____

年 月 日 年 月 日