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健康相關醫學基礎知識
安全合理用藥
一、安全合理的用藥原則
從用藥的過程和結果考慮，合理用藥就是以當代藥物和疾病的系統知識和理論為基礎，安全、有效、經濟和適當地使用藥物，主要含義為：
1.選用藥物的藥理作用能針對疾病的病因和病理生理改變。
2.明確遺傳多型性與藥物反應多型性的關係，對藥物產生的特異反應有應對措施。
3.設計的給藥途徑和方法能使藥物在病變部位達到有效治療濃度並維持一定時間。
4.治療副作用小，即使有不良反應也容易控制或糾正。
藥物對機體的作用具有兩重性，一方面用藥後可以改善機體生理、生化或病理過程，有利於患病個體的康復，防治疾病，這就是治療作用;另一方面，用藥也可能引起機體的生理生化的紊亂或結構改變等，而有害於機體，給病人帶來痛苦和危害，稱之為不良反應。因此，合理用藥就是要求醫生充分熟悉藥物的藥效學知識，結合藥物代謝動力學知識和病人的實際情況，採用適當的用藥方案來調控藥物作用的性質、強度和時間，使之儘量符合所治病人的特定需要，以增強其治療作用，防止或減輕其副作用和毒性。
二、藥物不良反應
向病人提供用藥指導是幫助病人正確地認識藥物，正確地服用藥物，以確保藥物發揮應有的療效。用藥指導的基本內容包括藥物及藥物治療的所有資訊，如藥物的療效、藥物的不良反應、藥物的使用，對於服用某些特殊藥品的患者，應指導其怎樣進行治療藥物監測等，涉及醫、藥、護和患者的多個環節。
(一)藥物不良反應的種類
廣義的藥物不良反應(ADR)是指因用藥原因引起的任何對機體的不良作用。我國《藥品不良反應監測管理辦法》對藥物不良反應的定義為：合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的和意外的有害反應。這樣的不良反應與藥品質量事故和醫療事故有本質的區別。藥物應用的歷史表明，藥物不良反應是客觀存在的，而我們的任務就是如何防控和減少它的發生，保證安全、合理的使用藥物。
當藥物引起的不良反應持續時間比較長，或者發生的程度比較嚴重，造成某些疾病狀態或組織器官發生持續的功能性、器質性損害而出現一系列臨床症狀和體徵，則稱為藥源性疾病。引起藥源性疾病並不僅限於正常的用法用量，還包括過量和誤用藥物所造成的損害。
藥物不良事件(ADE)是指藥物治療期間所發生的任何不利的醫療事件，該事件並非一定與該藥有因果關係。
非預期不良反應是指不良反應的性質和嚴重程度與藥品說明書或上市批文不一致，或者根據藥物的特性無法預料的不良反應。
1.副作用
主要是因為藥物具有多種藥理作用，除治療作用之外的其他不利作用都可認為是副作用。藥物的副作用不是絕對的，如阿托品用於解除消化道痙攣時，常可引起口乾、心悸、尿瀦留、視力模糊等副作用;當用於手術前給藥時，又可利用其口乾的作用抑制支氣管腺體分泌。副作用是一過性的，治療作用消失，副作用也消退，但有時也會造成較嚴重的後果。
2.毒性作用
是指藥物引起的人體生理、生化機能異常和病理的變化，與副作用的區別主要反映在程度上的輕重和形式上的不同，一般情況下具有明顯的劑量-反應關係，如氨基糖苷類抗生素所致的耳毒性反應等。其原因多是由於病人的個體差異、病理狀態或合用其它藥物等，此類反應有的停藥後逐漸恢復，但也可造成一些不可逆的損害。
3.後遺效應
是指停藥後血藥濃度已降至有效濃度以下，仍遺留的生物效應。
4.變態反應
藥物作為半抗原或全抗原刺激機體而發生的非正常的免疫反應。這種反應的'發生與藥物劑量無關或關係甚少，治療量或極小量都可發生，它可波及全身各個器官和組織，停用致敏藥物後，輕的反應可較快消退，一般預後較好，但重症者救治不及時可導致死亡或遺留後遺症。
5.繼發反應
是由於藥物的治療作用所引起的不良後果，又稱為治療矛盾。如廣譜抗生素引起菌群失調而致某些維生素缺乏，進而引起出血和二重感染，它不是藥物本身的效應，而是其作用誘發的反應。
6.特異質反應
因先天性遺傳異常，少數病人用藥後與藥物本身藥理作用無關的有害反應。例如有些人紅細胞膜內的G-6-PD有缺陷，服用某些磺胺類藥物、阿司匹林、非那西丁、伯氨喹以後容易出現溶血反應;有些人肝細胞內缺乏乙醯化酶，服用異煙肼等藥物後容易出現多發性神經炎，服用肼屈嗪後容易出現全身性紅斑狼瘡樣綜合徵等。
7.藥物依賴性
連續使用一些作用於中樞神經系統的藥物後，用藥者為追求快感而要求定期連續地使用該藥(精神依賴性)，一旦停藥會產生嚴重的戒斷症狀者稱為身體依賴性。一般規律是，在反覆用藥過程中，精神依賴最早產生，然後產生身體依賴，從而使精神依賴進一步加重。
8.致癌作用
化學物質誘發惡性腫瘤的作用。致癌潛伏期或長或短，或發生在用藥者本省，或發生在用藥者子代，難以預料，難以評價，只有在發生後才知道。
9.致突變作用
藥物引起遺傳因子發生突變及染色體異常，使細胞和組織發生不正常生長，稱為致突變作用。突變學說目前已經是解釋腫瘤出現的理論之一。
10.致畸作用
藥物作用於胎兒的器官形成期，造成胚胎損害，引起出生缺陷稱為致畸作用。如反應停事件。
11.撤藥反應
由於藥物長期應用，致使機體對藥物的作用已適應，而一旦停用該藥，就會使機體處於不適應狀態，稱為撤藥反應。如一些抗心律失常藥、腎上腺皮質激素、β-受體阻滯藥、血管擴張藥等，突然停藥常導致症狀的嚴重惡化。
(二)藥物不良反應的識別
當病人接受藥物治療而發生藥物不良事件時，我們就會面臨一個複雜的任務：判斷藥物不良事件與藥物治療間是否存在因果關係。如果這種關係明確，則藥物不良事件即可判斷為藥物不良反應。藥物不良反應的識別正確與否直接關係到病人目前及將來的治療，關係到對藥物的正確評價和新藥研究的程序。因此，應嚴格遵循臨床診斷的步驟和思維方式，注重調查研究與資料的收集，在此基礎上綜合分析，作出判斷。
藥物不良反應識別的要點為：
1.藥物治療與藥物不良反應的出現，在時間上應有合理的先後關係。
2.符合藥物的藥理特徵，並可排出藥物以外的因素造成的可能性。
3.有相關文獻報道。若當前的藥物不良事件與已報道的藥物不良反應的特徵相符，則有助於藥物不良反應的判斷;但也有一些新的、以往未被鑑別和報道的藥物不良反應，需要我們獨立取證與分析。
4.去激發反應。撤藥的過程即為去激發，減量則可看做為部分去激發。一旦認為某藥可疑，就中止此藥物的治療或減少劑量後，繼續觀察和評價反應的強度及持續時間，如果藥物的不良事件隨之消失或減輕，則有利於因果關係的判斷。
5.再激發反應。再次給患者用藥，以觀察可疑的藥物不良反應是否再現，從而有力地驗證藥物與藥物不良反應間是否存在因果關係。
三、特殊人群的藥物治療
(一)妊娠和哺乳期婦女用藥
1.妊娠早期用藥著床前期雖對藥物高度敏感，但如受到藥物損害嚴重，可造成極早期的流產，不必過分憂慮。在受孕後的3~12周左右，是胚胎、胎兒各器官處於高度分化、迅速發育階段，此期用藥可能導致某些系統和器官畸形。妊娠12周內是藥物致畸最敏感的時期。故此期用藥應特別慎重。
2.中期和晚期妊娠用藥
妊娠4個月以後，胎兒絕大多數器官已形成，藥物致畸的敏感性降低;但對尚未分化完全的器官(如生殖系統)仍有可能受損;神經系統在整個妊娠期間持續分化、發育，故藥物的影響一直存在。有些藥物對胎兒的致畸作用，不表現在新生兒期，而是在若干年後才顯示出來。如孕婦服用乙烯雌酚致青春期少女陰道腺癌。
3.妊娠期用藥原則單藥有效的避免聯合用藥;有療效肯定的老藥避免用尚難確定對胎兒有無不良影響的新藥;小劑量有效的避免用大劑量。早孕期間避免使用C類、D類藥物。若病情急需，要使用肯定對胎兒有危害的藥物，則應終止妊娠。
4.哺乳期臨床合理用藥母乳餵養有利於乳兒的生長髮育，可增進母嬰感情;相當多的藥物可通過乳汁轉運為乳兒吸收，有些藥物可影響乳汁的分泌和排洩，故哺乳期合理用藥日益受到重視。
藥物從乳汁中排出的數量和速度與藥物的性質、乳腺的血流量和乳汁中脂肪含量有關。藥物分子量小於200，解離度高，脂溶性高且呈酸性的藥物，乳汁中含量較高。但不同的藥物，不同個體，藥物在乳汁中含量可有較大差異。因此，哺乳期用藥應掌握適應證，適時適量應用。
(二)兒童的臨床用藥
由於兒童生長髮育階段，各年齡段體內的生理生化過程有所不同，因此，同一藥物在兒童體內的吸收、分佈、代謝及排洩過程不僅與成人不同，而且在兒童各年齡階段也有所不同。為保證用藥安全、合理，應依據兒童身體的特殊性及藥物在兒童體內藥動學、藥效學的特點選擇用藥。
1.兒童身體狀況和生理特點
(1)機體組成
水鹽代謝：小兒調節水和電解質代謝的功能較差，對瀉藥、利尿劑等影響水鹽代謝的藥物敏感;小兒處於生長髮育階段，鈣鹽代謝旺盛，苯妥英鈉、皮質激素可影響鈣鹽的吸收或骨質鈣鹽代謝，抑制小兒生長，四環素能與鈣鹽形成絡合物，使牙齒黃染，影響骨質生長。脂肪脂溶性和血漿蛋白：脂肪含量較低，血漿蛋白也低，且血漿蛋白結合率也低，故血中游離的藥物較多，易出現藥物中毒。況且血腦屏障發育不完善，使脂溶性藥物易分佈於大腦，出現神經系統的反應。如水楊酸類、磺胺類能競爭性置換膽紅素，產生膽紅素腦病。
(2)神經系統
新生兒神經系統發育不健全，血腦屏障不成熟，通透性較高，使中樞神經系統易受藥物影響。
(3)胃腸道
新生兒胃液分泌較少，不利於固體藥物溶解;且胃腸蠕動慢，吸收時間延長，對生物利用度影響較大，藥物個體差異較大。
(4)肝臟
小兒肝功能尚未發育完善，尤其是新生兒肝微粒體酶發育不足，使氯黴素代謝減慢，造成灰嬰綜合徵;兒童肝微粒體酶活性旺盛，對茶鹼、地西泮、苯妥英鈉等的代謝速度超過成人，故用藥劑量較成人高。
(5)腎臟
新生兒腎小球和腎小管分泌功能發育不全，分別為成人的30%～40%和20%～30%，藥物消除能力差;尿液pH較低，弱酸性藥物經腎排洩慢，半衰期明顯延長。
總之新生兒的藥代動力學特點會隨年齡增長而變化，故監測血藥濃度很重要。
2.新生兒用藥的特有反應
(1)對藥物有超敏反應。(2)易引起新生兒黃疸或核黃疸。(3)導致高鐵血紅蛋白症。(4)出血。(5)神經系統毒性反應。(6)導致灰嬰綜合徵。
3.兒童合理用藥注意事項
(1)明確診斷，全面治療，對症下藥。
(2)合理選藥、用藥：根據兒童的生理生化特點選藥，單藥治療能達到療效的，儘量減少聯合用藥。
(3)防止濫用抗生素、糖皮質激素、生物製品、血液製品等。
(4)選擇適宜的藥物劑型和用藥途徑。
(5)用藥劑量應根據兒童的體重或體表面積計算用藥劑量，避免隨意加大劑量。
(6)注意用藥的個體差異，必要時進行治療藥物監測。
(7)注意藥物反應性，監察藥物不良反應。
(三)老年人用藥
由於老年人(一般指60歲以上人群)機體各系統退行性變，導致體弱多病，用藥品種多，劑量相對大，不良反應發生率高，故老年人合理用藥應引起關注。
1.老年人用藥原則
治療老年人疾病時的用藥原則是：給藥前必須明確治療目的，因此首先應弄清診斷，多主訴狀況下要找出治療的中心問題作為目標，不可能用一種藥物治療多種主訴，要選用療效可靠，作用緩和的藥物，排除禁忌症;根據老年人藥代動力學特點決定用藥劑量，若非急症，可以從小劑量開始，逐漸遞增;給藥品種宜少;選用藥物治療時還須考慮藥物所具有的危險性是否小於得益。
2.老年人用藥注意事項
老年人產生的藥源性疾病多與用藥不正確有關，下列注意事項中有些也適用於一般病人，但老年人應特別注意。
(1)要耐心地向老年患者解釋處方中用藥的目的、劑量、用法和療程。一般從小劑量開始用藥，用藥過程中不能冒然撤藥。
(2)醫生對所用藥物的藥代動力學、藥效學、毒副反應與藥物相互作用要有充分了解。儘可能減少用藥品種，如抗菌藥物的合理應用，一般不超過2～3種，以免發生不必要的藥物不良相互作用。合併用藥應保持警惕，在患有高血壓或心血管及肝腎功能不全時更應注意。
(3)有條件時應對老年人進行血藥濃度檢測，這對合理調整劑量，安全用藥是具有重要意義的。
(4)應做好老年病人病史的記錄，這將有助於發現藥物不良反應與藥物相互作用。
(四)疾病狀態臨床用藥原則
1.肝臟疾病時臨床用藥
肝病時許多藥物消除速率減慢，血藥濃度升高，但鑑於肝病患者體內氨、甲硫醇及短鏈脂肪酸等代謝異常，影響腦組織正常機能，對中樞性藥物尤為敏感，易引發肝性腦病。另外，應避免應用引起膽汁鬱積或體液負荷增大及腹水的藥物，因肝病患者本身就存在這些症狀。同時肝病患者禁用對肝臟有損害的藥物。對於肝病患者用藥，必須權衡利弊，並結合用藥經驗和血藥濃度監測，實施生化監護。
2.腎臟疾病時臨床用藥
腎臟疾病時可使經腎排洩的藥物產生蓄積而增強療效，甚至產生毒性反應，在嚴重腎功能不全時應調整劑量甚至避免用藥。腎功能減退時選藥的幾點注意：①選用在較低濃度即可生效或毒性較低的藥物;②避免用選用長效製劑，而選用半衰期儘可能短的製劑;③選用治療效果易判斷或毒副作用易辨認的藥物;④劑量調整應根據患者的肌酐清除率調整。
3.心功能衰竭時臨床用藥
心功能衰竭時由於心輸出量下降，使肝血流量下降，代謝明顯減少，如利多卡因、維拉帕米普萘洛爾及嗎啡等。
