一、事故經過
某年某月某日上午08：00左右，在某市造船廠船塢工地，由某公司、某中心等單位承擔安裝600 t起重量、跨度為170 m的巨型龍門起重機，在吊裝主樑過程中發生倒塌，造成36人死亡的特大事故。
1.起重機吊裝過程
事故前3個月，該工程公司施工人員進入造船廠開始進行龍門起重機結構吊裝工程，2個月後，完成了剛性腿整體吊裝豎立工作。
事故前12日，該中心進行主樑預提升，通過60%―100%負荷分步載入測試後，確認主樑質量良好，塔架應力小於允許應力。
事故前4日，該中心將主樑提程式離開地面，然後分階段逐步提升，至事故前一日19：00，主樑被提升至47. 6 m高度。因此時主樑上小車與剛性腿內側纜風繩相碰，阻礙了提升。該公司施工現場指揮考慮天色已晚，決定停止作業，並給起重班長留下局面工作安排，明確事故當日早晨放鬆剛性腿內側纜風繩，為該中心08：00正式提升主樑做好準備。
2.事故發生經過
事故當日07：00，公司施工人員按現場指揮的佈置，通過陸側(遠離江河一側)和江側(靠近江河一側)捲揚機先後調整剛性腿的兩對內、外兩側纜風繩，現場測量員通過經緯儀監測剛性腿頂部的基準靶標誌(調整時，控制靶位標誌內外允許擺動20 mm)，並通過對講機指揮兩側捲揚機操作工進行放纜作業。放纜時，先放鬆陸側內纜風繩，當剛性腿出現外偏時，通過調鬆陸側外纜風繩減小外側拉力進行修偏，直至恢復至原狀態。通過10餘次放鬆及調整後，陸側內纜風繩處於完全鬆弛狀態並已被推出上小車機房頂棚。此後，又使用相同方法和相近的次數，將江側內纜風繩放鬆調整為完全鬆弛狀態，約07：55，當地麵人員正要通知上面工作人員推移江側內纜風繩時，測量員發現基準標誌逐漸外移，並逸出經緯儀觀察範圍，還有現場人員也發現剛性腿不斷地在向外側傾斜，直到剛性腿傾覆，主樑被拉動橫向平移並墜落，另一端的塔架也隨之傾倒。
3.人員傷亡和經濟損失情況
事故造成36人死亡，2人重傷，1人輕傷。死亡人員中，公司4人，中心9人(其中有副教授1人，博士後2人，在職博士1人)，造船廠23人。
事故造成經濟損失約l億元，其中直接經濟損失8 000多萬元。
二、事故原因
事故發生後，黨和國家十分重視。國家安全生產監督管理局立即組成調查組趕赴現場進行調查處理。
1.剛性腿在纜風繩調整過程中受力失衡是事故的直接原因
事故調查組在聽取工程情況介紹、現場勘查、查閱有關各方提供的技術檔案和圖紙、收集有關物證和陳述筆錄的基礎上，對事故原因作了認真的排查和分析。在逐一排除了自制塔架首先失穩、支承剛性腿的軌道基礎沉陷移位、剛性腿結構本體失穩破壞、剛性腿纜風繩超載斷裂或地錨拔起、荷載狀態下的提升承重灌置突然破壞斷裂及不可抗力(地震、颶風等)的影響等可能引起事故的多種其他原因後，重點對剛性腿在纜風繩調整過程中受力失衡問題進行了深入分析，經過有關專家對吊裝主樑過程中剛性腿處的力學機理分析及受力計算，提出了《市某特大事故技術原因調查報告》，認定造成這起事故的直接原因是：在吊裝主樑過程中，由於違規指揮、操作，在未採取任何安全保障措施情況下，放鬆了內側纜風繩，致使剛性腿向外側傾倒，並依次拉動主樑、塔架向同一側傾墜、垮塌。
2.施工作業中違規指揮是事故的主要原因
該公司施工現場指揮在發生主樑上小車碰到纜風繩需要更改施工方案時，違反吊裝工程方案中關於“在施工過程中，任何人不得隨意改變施工方案的作業要求。如有特殊情況進行調整必須通過一定的程式以保證整個施工過程安全”的規定。未按程式編制修改局面作業指令和逐級報批，在未採取任何安全保障措施的情況下，下令放鬆剛性腿內側的兩根纜風繩，導致事故發生。
3.吊裝工程方案不完善、審批把關不嚴是事故的重要原因
由該公司編制，其上級公司批覆的吊裝工程方案中提供的施工階段結構傾覆穩定驗算資料不規範、不齊全;對造船廠600 t龍門起重機剛性腿的設計特點，特別是剛性腿頂部外傾710 mm後的結構穩定性沒有予以充分的重視;對主樑提升到47.6 m時，主樑上小車碰剛性腿內側纜風繩這一可以預見的問題未予考慮，對此情況下如何保持剛性腿穩定的這一關鍵施工過程更無定量的控制要求和操作要領。
吊裝工程方案及作業指導書編制後，雖經規定程式進行了稽核和批准，但有關人員及單位均未發現存在的上述問題，使得吊裝工程方案和作業指導書在重要環節上失去了指導作用。
4.施工現場缺乏統一嚴格的管理，安全措施不落實是事故傷亡擴大的原因
(1)施工現場組織協商不力。在吊裝工程中，施工現場甲、乙、丙三方立體交叉作業，但沒有及時形成統一、有效的組織協調機構對現場進行嚴格管理。在主樑提升前10日成立的“600t龍門起重機提升組織體系”，由於機構職責不明、分工不清，並沒有起到施工現場總體的排程及協調作用，致使施工各方不能相互有效溝通。乙方在決定更改施工方案，決定放鬆纜風繩後，未正式告知現場施工各方採取相應的安全措施;甲方也未明確將事故當日的作業具體情況告知乙方。導致造船廠23名在剛性腿內作業的職工死亡。
(2)安全措施不具體、不落實。事故發生前1個多月，由工程各方參加的“確保主樑、柔性腿吊裝安全”專題安全工作會議，在制定有關安全措施時沒有針對吊裝施工的具體情況由各方進行充分研究並提出全面、系統的安全措施，有關安全要求中既投有對各單位在現場必要人員作出明確規定，也沒有關於現場人員如何進行統一協調管理的條款。施工各方均未制定相應程式及指定具體人員對會上提出的有關規定進行具體落實。例如，為吊裝工程制定的工作牌制度就基本沒有落實。
綜上所述，此起特大事故是一起由於吊裝施工方案不完善，吊裝過程中違規指揮、操作，並缺乏統一嚴格的現場管理而導致的重大責任事故。
三、事故責任劃分及處理
這起事故發生的主要原因是施工作業中的違規指揮所致。
起重機結構吊裝施工現場由該公司擔負指揮和施工現場指揮。在發生主樑上小車碰到纜風繩情況時，未修改局面作業指令和執行逐級報批程式，違章指揮導致事故發生，該公司應負主要方面責任。
(1)該公司職工，600 t龍門起重機吊裝工程事故當日施工現場指揮。作為當日的施工現場指揮，不按施工規定進行作業，對於主樑受阻問題，自行決定，在沒采取任何安全措施的情況下，就安排人放鬆剛性腿內側纜風繩，導致事故發生。是造成這次事故的直接責任者，犯有重大工程安全事故罪，給予開除公職處分，交司法機關依法處理。
(2)公司副經理，作為600 t龍門起重機吊裝工程專案經理，忽視現場管理，未制定明確、具體的現場安全措施;明知7月17日要放剛性腿內側纜風繩，也未提出採取有效保護措施，且事發時不在現場。對事故負有主要領導責任，犯有重大工程安全事故罪，給予開除公職、開除黨籍處分，交司法機關依法處理。
(3)對其他12名特大事故相關責任人，根據職務、職責，分別給以開除黨籍、留黨觀察、黨內嚴重警告、撤銷黨內職務等黨紀處分和開除公職、行政撤職、行政降級、行政記過、行政警告處分等行政處罰，對涉嫌犯有重大工程安全事故罪的，移交司法機關依法處理。
責成該三個單位的行政主管部門依據調查結論對與事故有關的其他責任人給予嚴肅處理。
四、事故教訓及整改措施
(1)工程施工必須堅持科學的態度，嚴格按照規章制度辦事，堅決杜絕有章不循、違章指揮、憑經驗辦事和僥倖心理。
此次事故的主要原因是現場施工違規指揮所致，而施工單位在制定、審批吊裝方案和實施過程中都未對600 t龍門起重機剛性腿的設計特點給予充分的`重視，只憑以往在大噸位門吊施工中曾採用過的放鬆纜風繩的“經驗”處理這次纜風繩的干涉問題。對未採取任何安全保障措施就完全放鬆剛性腿內側纜風繩的做法，現場有關人員均未提出異議，致使該公司現場指揮人員的違規指揮得不到及時糾正。此次事故的教訓證明，安全規章制度是長期實踐經驗的總結，是用鮮血和生命換來的，在實際工作中，必須進一步完善安全生產的規章制度，並堅決貫徹執行，以改變那種紀律鬆弛、管理不嚴、有章不循的情況。不按科學態度和規定的程式辦事，有法不依、有章不循，想當然、憑經驗、靠僥倖是安全生產的大敵。
今後在進行起重吊裝等危險性較大的工程施工時，應當明確禁止其他與吊裝工程無關的交叉作業，無關人員不得進入現場，以確保施工安全。
(2)必須落實建設專案各方的安全責任，強化建設工程中外來施工隊伍和勞動力的管理。
這次事故的最大教訓是以包代管。為此，在工程的承發包中，要堅決杜絕以包代管、包而不管的現象。首先是嚴格市場的准入制度，對承包單位必須進行嚴格的資質審查。在多單位承包的工程中，發包單位應當對安全生產工作進行統一協調管理。在工程合同的有關內容中必須對業主及施工各方的安全責任做出明確的規定，並建立相應的管理和制約機制，以保證其在實際工作中得到落實。
同時，在社會主義市場經濟條件下，由於多種經濟成分共同發展，出現利益主體多元化、勞動用工多樣化趨勢。特別是在建設工程中目前大量使用外來勞動力，增加了安全管理的難度。為此，一定要重視對外來施工隊伍及臨時用工的安全管理和培訓教育，必須堅持嚴格的審批程式;必須堅持先培訓後上崗的制度，對特種作業人員要嚴格培訓考核、發證，做到持證上崗。
此外，中央管理企業在進行重大施工之前，應主動向所在地安全生產監督管理機構備案，各級安全生產監督管理機構應當加強監督檢查。
(3)要重視和規範高等院校參加工程施工時的安全管理，使產、學、研相結合走上健康發展的軌道。
在高等院校科技成果向產業化轉移過程中，高等院校以多種形式參加工程專案技術諮詢、服務或直接承接工程的現象越來越多。但從這次調查發現的問題來看，高等院校教職員工介入工程時一般都存在工程管理及現場施工管理經驗不足，不能全面掌握有關安全規定，施工風險意識、自我保護意識差等問題，而一旦發生事故，善後處理難度最大，極易成為引發社會不穩定的因素。有關部門應加強對高等院校所屬單位承接工程的資質稽核，在安全管理方面加強培訓;高等院校要對參加工程的單位加強領導，加強安全方面的培訓和管理，要求其按照有關工程管理及安全生產的法規和規章制訂完善的安全規章制度，並實行嚴格管理，以確保施工安全。
