醫療保險分會赴澳醫療保險考察報告
12月15日至21日，醫療保險分會應澳大利亞莫納施大學的邀請，組織“城鎮職工基本醫療保險制度評估標準及方法”課題組有關成員赴澳大利亞考察醫療保險，重點考察了澳大利亞的醫療保障體系構建和藥品優惠計劃的實施情況。在澳期間，全體考察團成員遵守紀律，團結合作，保證了這次考察任務的順利完成。現將考察情況彙報如下：
一、澳大利亞醫療保障體系
澳大利亞是一個聯邦制國家，其醫療保障體系主要由兩個部分構成：一是全民醫療保健；二是私人醫療保險。
（一）全民醫療保健（Medicare）
澳大利亞全民醫療保健制度於1983年引入，是澳大利亞醫療保障體系的重要組成部分。其支出佔聯邦政府用於健康保健全部費用開支的18%。主要負責為在公立醫院住院的公共病人提供免費的食宿、醫藥、護理和其他的照顧；為住院的私立病人提供75%的醫療優惠計劃費用；為非大額費用的醫生會診提供85%的醫療優惠計劃費用。
在全醫療保健制度下，所有澳大利亞永久居民只要選擇公立醫院看病，都有資格享受免費治療，醫生則由醫院指派。州和地區政府除了提供公立醫院的醫療服務，還與聯邦政府和專業機構協作以保證服務質量和標準。全民醫療保健制度還負擔患者在醫院外進行治療的大部分醫療費用，如看全科醫生和專家門診。但醫療保健一般不包括牙科、理療和按摩治療等服務。聯邦政府為各種醫療服務規定了收費標準，醫療保健負責承擔這些費用的85%。許多醫生的收費超過標準，患者則必須支付超出的部分。
居民以家庭為單位，每家都有一個保健卡，持卡可以到任何醫院看病。澳大利亞採用醫、藥分業體系，醫院只負責治療、開處方，患者憑藉處方到藥店購買藥品。政府在公立醫院的門診收費標準有所不同，對於普通的居民門診就醫，病人每次最多支付門診醫療費用為23.10澳元，超過部分由政府承擔；每年最多支付700澳元，超過部分由政府承擔。對於領取救濟金的困難群體，病人每次最多支付門診醫療費用3.7澳元，超過部分由政府承擔；每年累積最多支付280澳元，超過部分由政府承擔。
（二）私人醫療保險
聯邦政府鼓勵人們在使用醫療保健作為主要保障的同時也參加私人醫療保險，以更好地平衡公立醫院和私立醫院在整個衛生系統中的作用。為了鼓勵居民購買私人醫療保險，政府規定給予購買人購買金額30%的補貼。比如：個人一年購買1000元的私人醫療保險，政府將補貼給個人300元。另外，年收入在5萬澳元以上的個人，或年收入在10萬澳元以上的家庭，如果不購買私人醫療保險，政府將強制徵收其1%的所得稅使其購買私人醫療保險。政府的這些措施取得了非常好的效果：1999年澳大利亞有33%的居民購買了私人醫療保險，到2003年該比例已達到45%。
在澳大利亞，私人醫療保險的'投保人可以選擇在公立醫院進行治療，或在私立醫院進行治療。在私立醫院，患者可選擇直接支付醫療費或使用個人醫療保險。私人醫療保險不僅償付投保人在公立醫院和私立醫院的醫療費，還償付投保人接受的一系列非醫療服務的費用，如進行理療、看牙科以及購買眼鏡的費用等，但不能應用於藥品方面的花費。目前，澳大利亞私立醫院床位約佔所有醫院床位的1/4，而私人醫療保險支出約佔全部健康保健支出的1/3。
澳大利亞醫療保障資金來源於國家按公民個人收入的1.5%所徵繳的稅收。在支出方面，聯邦政府既要通過提供醫療優惠計劃（MBS）、藥品優惠計劃（PBS）承擔患者一般治療和藥物的費用，還要即為公立醫院、居民區衛生保健設施、旅店、家庭和社群的衛生保健等提供經濟上的援助，為衛生研究機構提供主要經費，支援衛生工作者的培訓並向高等院校的學生提供資助。州政府和地區政府用於健康保健的財政支出主要包括：公立醫院及精神健康護理、家庭病房、社群病房和老齡人群救助服務。根據憲法規定，州和地區政府有首要責任為人們提供切實的醫療服務，包括大多數急性病和精神病患者的住院治療。各州和地區還向人們提供多種社群和公共衛生服務，包括學校保健、口腔保健、母嬰保健、職業保健、疾病控制和各種健康檢查等家庭衛生保健服務和預防性個人免疫服務。
二、藥品優惠計劃
1993年澳大利亞政府出臺藥品優惠計劃，目的是為給全部澳大利亞公民提供他們所需要的且價格可承受的藥物治療。這也使得澳大利亞成為第一個強制要求本國製藥企業提交指定的藥品資料來申請加入藥品優惠計劃的國家。向聯邦政府和家庭服務部部長直接彙報工作的法定機構——健康保險委員會，負責處理和支付《藥品優惠計劃》中所列藥品的費用。
澳大利亞的製藥企業加入藥品優惠計劃的條件為：製藥企業必須提供政府要求的藥品資料，然後由政府成立的一個評審委員會對資料進行評估，同時政府還要從中介機構提取相關的證明，資料和證明材料全部合格後，方可准許進入藥品優惠計劃。
藥品優惠計劃覆蓋了93%的處方藥，主要涵蓋590多種的普通藥品，1460多種有效形式的藥品和超過2500種市場銷售的不同品牌的藥品，但主要的日常保健用藥和全部化妝品沒有涵蓋在內。
藥品優惠計劃是政府應用藥品經濟學制定健康保健政策的重要體現，該計劃主要包括藥品經濟學理論和藥品價格參考體系兩部分內容。藥品優惠計劃的實施大大降低了處方藥的價格，從而降低了澳大利亞公民用於健康費用的支出。
澳大利亞利用藥品經濟學理論來描述和評估藥品價格的工具，其最初目的是為了給病人提供一個能夠承受的藥品價格。同時，澳大利亞還建立了一個兼顧相對安全、相對功效、相對花費及費用效率的執行體系。但在行起來卻非常困難，而且一些弊端開始逐漸顯現，主要體現在：一是政府整體的花費逐漸變成政府和公眾關注的焦點；二是增加了政府維持現有藥品價格的政策壓力。另一方面，澳大利亞建立的複雜且獨特的執行體系要求提供與其他國家不同的支援資料，而這些正是那些全球組織所不願意提供的；同時由澳大利亞決定的藥品價格給全球組織帶來的風險正在增大；全球組織的風險與收益比例也受到威脅。各方都開始對該執行體系能否持續理想的提供給患者可承受的藥品價格提出質疑。為此，澳大利亞提出新的藥品價格參考體系，藥品參考價格制定主要從仿製品價格、同類產品價格、同類療效產品的價格三方面考慮。
與其他國家相比，企業認為澳大利亞對藥品價值的評估的規定較硬性：首先是可供選擇的比較者很少，其次是比較者的價格通常很低，而且已經在專利保護期之外，再次是評估主要集中在臨床試驗資料，最後是評估時排除掉很多收益和花費。因為證據的有效性、可接受性、通譯性及在預測健康結果中固有的不確定性無法得到很好的衡量，所以評價藥品價值方法的範圍受到了很多限制。
同時，澳大利亞的製藥企業進行技術創新、開發新產品方面還面臨著其他的問題，譬如：開發出來的新藥品總是與已有的治療方法聯絡在一起，技術上的進步不被承認；而由藥品經濟學硬性規定產生的參考價格很不穩定，而且持續下跌，但是新產品必須要去與之對比，並且要去接近該價格；與此相反，對產品加工製造和研製開發等創新行為投入的費用一直在上升。為了爭取到一個合理的價格，製藥企業要不斷的提供最新的取得良好治療效果的資料，例如發病率與死亡率的比例等，但是這些資料在新藥投放市場時候尚無法得到，這就使製藥企業站在一個非常被動的位置上。
諸多問題導致了製藥行業逐漸開始延遲或抵制應用政府制定的參考價格，而且有資料表明，最近一段時間接受率已經下降到接近50%了。製藥企業開始延緩新產品的研製開發，限制國外產品進口，或者選擇在澳大利亞暫時未被認可且無可對比的產品，同時企業開始把產品的銷售重點從澳大利亞國內轉移到國外市場。製藥企業對行業成長的未來及新產品的期望在當前價格評估系統的制約下變得越來越渺茫。同時，這些矛盾還大大限制了在澳大利亞應用藥品經濟學理論的政策和前進方向，也限制了藥品經濟學在製藥行業和政府工作領域中的發展。
三、啟示
澳大利亞具有較為健全完善的醫療保障體系。一是全民醫療保健體現了制度的普遍性和公平性；二是醫療保健作為公共產品或準公共產品，政府主體責任明確；三是在政府政策鼓勵下市場機制發揮了充分的補充作用。而且，澳大利亞還在不斷進行改革和新的嘗試，其醫療保障體系的執行正在培育著一種新的機制，主要是政府責任的分散和市場競爭機制的引入，其框架正在逐步明朗清晰，作用也逐漸明顯。這些對我國在建設全面小康社會要求下不斷完善醫療保障體系提供了值得借鑑的經驗。
同時，澳大利亞也是世界上最先開始在醫療保障政策中應用藥品經濟學的國家之一。藥品經濟學在澳大利亞健康保健體系制定和完善過程發揮著重要的作用，而且已經成為一個有效控制藥品費用的工具，並在一定程度上降低了澳大利亞的醫療費用，起到了積極的作用。雖然這一方法的應用導致了澳大利亞吸引全球資源的能力受到限制，以及政府和國內藥品生產企業之間關係產生矛盾，但其“產出”卻達到了預期目的，保證了澳大利亞居民能享受價格可接受的藥品。對我國進一步完善醫療保險制度、醫療衛生體制、藥品生產流通體制三項改革，以保證實現改革的總目標具有十分重要的借鑑意義。
同時，本次考察對於我分會的《城鎮職工基本醫療保險評估標準及方法》課題的研究具有重要的參考價值，主要體現在：
1、澳大利亞採用嚴格的程式對藥品治療效果進行評估，對我分會評估藥品療效有較大的參考意義；
2、澳大利亞的藥品流通受到政府的制約，而且在醫藥分家方面取得很好的效果，促進了藥品流通的良性迴圈，有助於我分會對醫院藥品管理方面的評估設計；
3、澳大利亞醫療保險對支付監控得較為嚴格。醫療保險只用來支付醫療方面的費用，不支付藥品費用，其監控手段可以作為我分會設計醫療保險基金支出監測評估指標的參考；
4、澳大利亞的藥品價格體系較為嚴密，有效的抑制了藥品虛高價格的問題，同時也控制了醫療費用的增長，為我分會評估我國醫療保險政策落實情況及藥品價格提供了借鑑。
