醫療質量管理委員會【2015】01號
醫療質量管理委員會 簽發：蘇金耀
時 間： 2015年10月30日（星期三）
地 點： 十樓會議室
議 題： ①已經做的工作②存在的主要問題③下一階段醫療質量管理工作的重點
主 持 人： 李國慶
參會人員： 郭鬆、周民偉、胡玉寬、李向莉、周正、萬玲、陳會、塗元翠、金晶、陳曉瓊、
王玲玲、劉前程
記 錄 人： 黃虹芝
會議內容：
一、調整委員會名單見附件一
二、討論並通過委員會工作制度和職責見附件二
三、討論並通過下一階段醫療質量管理實施方案，見附件三
四、討論並通過醫院現階段醫療質量控制主要指標，見附件四
五、通報前一段醫療質量管理工作中取得的成績和努力方向。
六、通報部分歸檔病例檢查結果
一、已經做的工作：
1、醫務科在科室建設、在職培訓、醫療安全等方面做了大量工作。
2、護理部在醫療管理方面成立三個質量管理小組，分別對護理品質、健康教育、科教管理、行政事務、成本核算等進行系統管理。
3、藥劑科定期進行處方評價。
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4、影像科開展科內集體讀片。
5、檢驗科開展室內質控。
6、麻醉科落實術前、術後訪視和風險評估，
7、疼痛科修訂部分骨病診療常規。
8、院感辦定期進行院感督查、重點部位和科室檢測。
9、病案室對全部歸檔病例進行了整理和審閱。等等。前期，醫院各科室和各主管部門在醫療管理方面都做了大量工作。
二、存在的主要問題：根據我院的實際情況。醫療質量管理的各項標準還不完善。有些科室醫療質量管理工作還不繫統、規範，有些制度還需在實際工作中不斷修訂、完善，包括醫療質量管理獎懲辦法等。
三、下一階段醫療質量管理工作的重點：
1、完善和統一醫院醫療質量評價的各項標準。
2、建立和完善院科兩級管理組織，落實院科兩級醫療質量管理制度和責任。各科室質控小組名單一週內報給各主管部門。
3、病歷質量實行科主任和責任人負責制。現病例由醫務科、護理部定期組織檢查；歸檔病例由病案室組織相關專家定期不定期進行審查，評議，至少每月一次。結果公示。
4、結合我院實際完善和修訂醫療管理制度和工作流程，保證醫療安全。
5、結合我院實際制定常見骨病和創傷診療常規，規範操作程式。
6、完善醫療質量考核方式，制定醫療質量管理獎懲辦法。
附件一：醫療質量管理組織架構
醫院醫療質量管理委員會
主任委員：院長
副主任委員：業務副院長
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醫務科長 （分管臨床、醫技）
護理部主任（分管護理）
委員：各臨床科室主任、醫技科室主任、各科護士長、病案室、院感辦、資訊科各業務科室設立醫療質量管理小組
附件二：管理制度
（一）、醫療質量管理制度
1. 醫院必須從患者安全出發，樹立質量第一的意識，把醫療質量放在各項工作的首位，常抓不懈。
2. 醫院要建立質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。
3. 定期開展全院性質量教育。每季度由院長或業務副院長在院週會上通報醫療質量檢查情況，表揚質量好的科室和人員，批評差的科室及個人。各科要傳達到每位職工。
4. 定期組織醫務人員學習規章、職責及各種操作規程和專業基礎知識。並組織考核。
5. 不斷加強醫療質量的科學管理，樹立以預防為主的思想，採用系統和標準化的管理方法，制定科學性與實用性相統一的管理制度和方案，並定期組織督查考核、查詢問題、總結分析，保證醫療質量的持續改進和不斷提高。
（二）、醫院質量管理委員會工作制度和職責
醫院質量管理委員會在院長和業務副院長領導下進行工作 。下設兩個辦公室，分別設在醫務科和護理部。
1、負責制定，修改全院的醫療、護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定質量標準。
2、制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。
3、負責制定與修改醫療事故防範與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。
4、負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。
5、制定質量管理方案，並認真組織落實。
6、研究提高質量的方法和控制手段。
7、各職能科室每月對各科室、各部門的質量完成情況進行考核。
8、各職能科室每月對考核結果和質量分析向院長和業務副院長彙報，並通報相關科室。
9、每季度召開一次醫療質量總結會。並制定下一季度質量控制方案，和質控重點。
附件三：醫院（護理、醫技）質量管理方案
一）、目的：通過科學的`質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷髮展。
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二）、目標
逐步推行全面質量管理，建立任務明確，職責許可權相互制約，協調與持續改進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到執業法制化、診療標準化，設施規範化，努力提高工作質量及效率。通過全面質量管理，使我院醫療質量達到國家二級甲等骨科專科醫院水平。
三）、健全質量管理及考核組織
1、成立院科兩級質量管理組織
醫院設立醫療質量管理委員會，各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。
2、健全二級質量監督考核體系
成立醫院醫療質量檢查小組，由院長擔任組長，分管院長擔任副組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組二級質量監督、考核體系。
3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。
四）、健全規章制度
1、建立健全並不斷完善以崗位責任制為主要內容的各項規章制度，各級各類人員崗位職責制，嚴格執行各種診療護理技術操作規程、常規。
2、重點對醫療核心制度的執行進行監督檢查：
3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。
4、健全醫院突發公共衛生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。
五）、增強法律意識和質量意識
1、實行執業資格准入制度，嚴格按照《執業醫師法》規定的範圍執業。
2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規範、常規及醫療質量管理等內容的學習。
3、不定期舉行全員質量管理教育，並納入專業技術人員考試內容。對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。
4、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。
5、嚴格執行有關醫療技術操作規範和常規，不斷提高全院技術水平。
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6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人蔘與，人人過關。醫護人員人人掌握徒手心、肺復甦技術操作和常用急診急救設施、裝置的使用方法。 六）、醫療安全管理
1、全體醫務人員牢固樹立醫療安全的意識，本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作，構建和諧的醫患關係；採取有效措施，加強職業安全的監督管理，保障各級各類醫務人員的職業安全。
2、醫療主管部門要組織開展全員醫療服務安全教育，提高醫療安全意識，加強醫療安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫療服務安全監督、評價、改進工作，並進一步完善突發事件應急處理預案。
3、嚴格執行新技術、新專案准入、報批、稽核制度，降低醫療安全隱患。
4、嚴格診療會診制度和術前討論制度，醫療主管部門要定期開展醫療質量和醫療服務安全分析，發現問題，及時整改，努力減少醫療安全隱患；組織制定重大醫療過失行為和醫療事故防範預案，及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故；組織制定防範非醫療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫務人員職業安全的措施。
5、建立和完善醫、患告知制度，主動加強與病人的交流，構建和諧醫患關係；建立和完善醫療糾紛投訴處理制度，公佈投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時受理、處理投訴，發現問題，堅決整改。
6、要確保醫療裝置、設施處於正常的和安全的待運狀態，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項醫療裝置、設施的保養和維修制度，保證24小時都能提供維修服務。
7、嚴格執行醫用放射性物質、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立並完善處理放射事故等意外事件的預案。
七）、建立完整的醫療質量管理監測體系
（1）科室質控管理由科室主任和護士長負責。科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，並每月有醫療質控工作月報表和科室當月的質控工作總結。
（2）醫院質量控制分別由相關職能科室組織實施。醫療質量綜合檢查考核每月至少一次，原則上安排在每月最後一週，醫務科、護理部、資訊科、院感辦、病案室、財務科等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析後提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋，科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，並上報相關職能部門。
（3）院質量管理委員會，每季度一次，由院長或業務副院長主持；評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。
八）、醫療質量評價
（1）評價標準：按醫療質量標準，包括診斷質量標準、療效評判標準、護理標準、技術操作規程、病歷書寫標準等各項醫療質量考核指標。
（2）評價方法：採用病例評價與統計指標評價相結合的方法。病例評價主要由科室進行，由科主任、護士長掌握。
A.病例評價按<江蘇省住院病歷質量評價標準（2015)>執行。 B.臨床、醫技科室評價按醫院制定的評價標準考核。 C.統計指標評價按《醫院醫療質量考核指標》統計
D.藥劑科要對製劑生產進行嚴格的質量監督、評價，保證製劑產品符合質量要求，特別是滅菌製劑料，要嚴格把關，不允許有黴變、汙染、破損、無標籤製劑發出，對所購進藥品也應認真進行質檢，不購進“無三證”黴變、汙染、過期等物品。
E.臨床檢驗科要開展室內質控與空間質控及參加市區質控評價活動。
（八）制訂醫療質量獎懲措施
制訂醫療質量管理辦法及醫療質量獎懲措施，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人職稱晉升、年度考核等掛鉤，與幹部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。 附件四：邦德骨科醫院醫療質量主要指標
注：指標統計截止日期每月最後一天，各職能科室於下月5號之前報魏詩處。
醫療質量管理委員會整理 2015年10月31日
呈報： 董事長、業務副院長 抄送：醫務部、護理部、感控科、急診科、門診、手足外科、創傷骨科、麻醉科、ICU、手術室、醫學影像科、藥劑科、檢驗科、總務部、財務部 列印： 醫療質量管理委員會 校 對： 黃虹芝 由 醫療質量管理委員會整理 下發 存 檔： 1份
