甲方：××××有限公司（用工企業名稱）
法定代表人：
委託代理人：
乙方：×××，系受害人×××之××（寫明與受害人的關係）。
現乙方受受害人供養的全體親屬委託（特別授權）處理×××死亡的相關善後事宜。居民身份證號碼：
甲方單位職工×××，因工作原因於××××年××月××日在廠區內（或其他起點）受傷，經搶救無效死亡。×××於×××× 年××月××日生，供養親屬情況： 父親：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址
母親：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址
妻子：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址
子女：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址
子女：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址
為妥善處理×××死亡的善後事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的.基礎上，自願達成如下協議：
一、甲方賠償乙方喪葬補助金×××元；
二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金×××元；
三、甲方一次性賠償死亡補助金×××元；
四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自願另行補償乙方×××元。
上述一、二、三、四項合計人民幣×××元；
四、付款方式和付款時間；
五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
六、協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
甲方：（蓋印）
委託代理人：
乙方：
××××年××月××日
農民工工傷死亡賠償協議書樣本 [篇2]
甲方（用人單位）： 地址：
法定代表人： ，職務：
委託代理人：
乙方（勞動者）： ， 年 月 日出生， 族
住址： 職業：
身份證號碼：
委託代理人：
乙方系甲方單位職工，因工作原因於 年 月 日在 地發生 工傷事故。為妥善解決乙方工傷待遇及善後有關事宜，甲乙雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》和其他法律法規的有關規定，經協商達成協議如下，共同遵守：
一、工傷待遇：
甲方同意向乙方支付的工傷待遇專案如下：（略）
二、補償金額：
甲方一次性向乙方支付補償金人民幣 萬元。在甲方支付上述費用後，乙方放棄向甲方主張任何賠償費用的權利。
三、付款期限： 年 月 日至 年 月 日
1
四、違約責任：
1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付餘款，並有權要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付逾期付款利息。
2、因任何一方違約而導致仲裁或訴訟的，應當向對方支付違約金。違約金的標準為對方因違約方的違約行為而受到的全部經濟損失，包括但不限於守約方依裁決或判決而支付的全部費用，包括訴訟費、律師服務費、調查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費和住宿費等。
五、爭議解決方式：
甲乙雙方如因履行本協議發生爭議，應當友好協商解決。協商不成時，則將爭議提交勞動爭議仲裁委員會仲裁裁決。
甲方（簽章）： 委託代理人（簽字）：
乙方（簽字）： 委託代理人（簽字）：
簽訂時間： 年 月 日
2
農民工工傷死亡賠償協議書樣本 [篇3]
甲 方：
乙 方：
乙方於 年 月 日到甲方工地工作，所屬班組長為 ，乙方於 年 月 日不慎受傷，現已康復出院。
本著公平合理、協商一致的原則，就乙方主動要求與甲方處理此事，根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及貴州省的有關法規、規章雙方協商達成協議內容如下：
第一 雙方完全理解和認知本協議的內容，乙方自願放棄追究各項相關責任的權利，本協議為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此宣告；
第二 甲方一次性給付乙方工傷醫療補助金、傷殘就業補助金、傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、經濟補償金及其他各項金等各項費用共計人民幣大寫： 貳萬元 （小寫： 20000.00元 ），該款項於 年 月 日一次性給付清楚，不存在任何餘款；
第三 乙方主動提出解除勞動關係並要求一次性解決賠償事宜；
第四 本協議生效後，雙方解除勞動關係；
第五 本協議生效後，乙方自願放棄追究賠償差額及其他相關責任的權利； 第六 乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利； 第七 乙方自願放棄就雙方解除勞動關係後所享有仲裁、訴訟的權利；
第八 本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人以此為斷，全面切實履行協議，不得再以任何理由糾纏，乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關； 第九 本協議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲 方：
年 月 日
乙 方： 身份證號： 年 月 日
農民工工傷死亡賠償協議書樣本 [篇4]
甲方（用人單位）：
地址：
專案部負責人：
乙方（勞動者）：， 年 月 日出生， 族 住址： 職業：身份證號碼：
工友鄭暢懷（以下簡稱乙方）於2015年8月在工地制模時，意外被塔吊鋼絲繩損傷無名指，造成傷害。為妥善解決傷者所發生的醫療費用，甲乙雙方本著平等協商，互諒互助的原則，依據相關法律規定，經協商達成協議如下，共同遵守：
1、該事故一切醫藥費用到立協議日為止，醫藥費用全部由甲方報銷支付，自今日起甲方不再接受乙方任何醫藥報銷要求。
2、雙方友好協商一次性支付給乙方人民幣叄萬貳仟元整（￥32000元）的傷殘補償費，自籤協議日起一個月內付清。
3、協議雙方簽字後生效，補償款支付到位後，乙方就此事件不得再提出任何補償要求，同時甲方不再承擔任何責任。
4、費用支付後任何一方不得違約提請訴訟和其他仲裁。
甲方（專案部）： 乙方（傷者）： 專案負責人：
專案安全員：
班組負責人：
簽訂日期： 2015年 月 日 簽訂日期： 2015年 月 日
