甲方：1、羅××，陳××之子。
2、羅××，陳××之夫。身份證號碼：………。
3、倪××，陳××之母。
乙方：××有限責任公司
法定代表人：洪××，職務：××。
丙方：洪××，身份證號碼：………。
甲方羅××之妻陳××系乙方工人，因工作原因於2015年6月21日發生事故，因醫治無效於2015年6月22日死亡。為妥善解決陳天珍死亡善後事宜，甲、乙、丙三方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：
一、死亡賠償協議書範本中喪葬事宜：
甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付。)
二、死亡賠償協議書範本中賠償金額：
乙方向甲方之倪××支付賠償金壹萬元;向甲方之羅××、羅××支付賠償金捌萬陸仟元。除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。
三、死亡賠償協議書範本匯中付款期限：
2015年6月30日前支付倪××全部賠償金壹萬元，支付羅××、羅××部分賠償金伍萬元;2015年5月21日前支付羅××、羅××剩餘全部賠償金叄萬陸仟元。
三、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付餘款，並有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
四、擔保條款：
丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。
甲方簽字：
時間：
乙方簽字蓋章：
時間：
丙方簽字：
時間：
死亡賠償協議書的格式 [篇2]
甲方：XXX
乙方：XXX,XXX,XXX,XXX,XXX,XXX
2015年5月7日17時00分，於xx駕駛小客車(內乘王XX、王x)由西向東行至北京市xx區xx與xx國道交叉口西1.5公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成王xx搶救無效死亡。現於XX(甲方)與王XX的六名近-親屬(乙方)就王XX死亡賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下死亡賠償協議書範本：
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計貳拾貳萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經在本協議簽定前由樑XX支付給了王XX的哥哥王XX)。
二、甲方將上述貳拾貳萬元於本協議簽訂後 日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：
三、上述費用支付給乙方六人後，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、後果與甲方無關。
四、甲方履行匯款義務後，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王xx死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議，
九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方：
乙方：
年 月 日
死亡賠償協議書的格式 [篇3]
甲方：
乙方：
甲乙雙方依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》的規定，經平等協商，就 死亡賠償一事自願達成如下條款，以資共同遵守。死者供養親屬及直系親屬身份情況：
1、母親：
2、妻子：
3、子女：
一、乙方家屬即死者 系甲方員工。
二、乙方為 所有繼承人的代理人。甲方一次性除喪葬費外（喪葬費已由甲方支付）賠償乙方工亡補助金、供養親屬撫卹金（妻子 、女兒 、父母 ）共計500000元（大寫：伍拾萬圓整）。
三、自甲、乙雙方簽訂本協議，甲、乙同意終結群培的死亡賠償紛爭，自願放棄基於 死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。
乙方及其近-親屬不得再就死亡賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議；如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。
四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
五、乙、丙、丁方保證在簽署本協議時，確認其為 的全部直系親屬，並已得到所有近-親屬的授權及認可，已清楚瞭解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士，並清楚明白，甲、乙、丙、丁三方在自願的基礎上籤訂本協議。
六、違約責任
1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣 元（大寫： ）作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。
3、如果甲方一旦發現乙、丙、丁方提供的身份關係證明及其相關手續的不真實或出現第三方要求甲方就則甲方有權要求乙、丙方無條件返還賠償款，且以詐騙罪舉報乙、丙方。
4、乙、丙、丁方保證其為死者的全部直系繼承親屬，如出現第三方以死者的直系繼承親屬要求就群培的死亡事宜進行賠付，則甲方有權要求乙、丙、丁方返還全部賠償款，由此產生的`法律責任由乙、丙、丁三方自行承擔。
七、爭議解決
甲、乙、丙、丁三方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交拉薩仲裁委員會裁決。
八、其他
1、本協議的補充協議與本協議具有同等法律效力；
2、本協議自甲、乙、丙、丁四方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式肆份，具有同等法律效力，甲方執一份，乙方執一份，丙方執一份，丁方執一份。
甲方：（蓋印） 乙方： 丙方： 丁方： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
死亡賠償協議書的格式 [篇4]
甲方：
法定代表人：
住所地：
乙方：XXX，女，身份證號：XXXXXXXX，系死者之母； XXX，男，身份證號：XXXXXXXX，系死者之子。 死者XXX生前的直系親屬僅以上兩人。
XXXXXX，於XXXX年XXX月XXX日在XXXXX施工中發生墜落，經搶救無效死亡。
現經甲、乙雙方充分協商，就XXX死亡賠償事宜達成協議如下：
一、甲方一次性賠償乙方工亡補助金、喪葬費及供養親屬補助金等共計XXXXXX元整（XXXX.00）。
二、此賠償款在甲、乙雙方在協議上簽字後一次性支付給乙方，乙方在收到該賠償款後為甲方出具收據。
三、乙方得到的賠償款，在乙方親屬間應合理分配，如發生爭議，與甲方無關，乙方及親屬不能以此為由干涉影響甲方的工作。
四、本協議簽訂後，XXXX的賠償事宜一次性處理完畢。
五、本協議生效後，乙方不能再向甲方主張任何權利，干涉甲方的工作秩序，也不能向政府、司法等有關部門主張其它任何權利（如上訪、向法院起訴等）。
六、XXXXXX的履約保證金XXX萬元（XXXX.00），甲方不予退還乙方。
七、本協議自甲、乙雙方簽字蓋章之日起生效。
八、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，委託代理人一份。
甲方：（蓋章）
委託代理人：
年 月
乙方： 委託代理人：年 月 日日
