＿＿＿＿＿村（社群）委員會：
我是＿＿＿鄉（鎮）＿＿＿村（社群）＿＿＿組村民，身份證號碼是：＿＿＿＿＿＿＿ ，現年＿＿歲，全家＿＿口人，系＿＿＿＿ 物件（城鎮低保/城鎮優撫/城鎮三無/城鎮其他困難家庭/農村低保/農村優撫/農村五保/農村其他困難家庭），現代表我家庭申請崇州市城鄉困難群眾臨時救助，申請原因：
我保證所提供的.城鄉困難群眾申請臨時救助各項資料完全真實，絕對沒有隱瞞收入和財產、騙取城鄉困難群眾臨時救助。如有任何隱瞞或與實際情況不符，我願立即終止申請辦理；如已申請成功，我願立即退出救助資格，退回已發款物；因此所造成的後果概由自己負責。
申請人（或被委託人）簽名、按手印：
年 月 日
