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第一節 決定分娩的三因素
一、 產力
將胎兒及其附屬物從子宮內逼出的力量——產力。
包括子宮收縮力、腹肌及膈肌收縮力和肛提肌收縮力。
1.子宮收縮力
是臨產後的主要產力，貫穿於分娩全過程。臨產後的宮縮能使宮頸管短縮消失、宮口擴張、先露下降和胎盤娩出，其特點有：
(1)節律性：宮縮的節律性是臨產的重要標誌。
(2)對稱性：自兩側宮角部(受起搏點控制)，以微波形式均勻協調地向宮底中線集中，左右對稱向子宮下段擴散至全子宮。
(3)極性：宮縮以宮底部最強、最持久。
(4)縮復作用：收縮時，肌纖維縮短變寬，收縮後肌纖維不能恢復到原來長度，經過反覆收縮，肌纖維越來越短。
2.腹肌及膈肌收縮力
是第二產程娩出胎兒重要輔助力量，還可促使胎盤娩出。
3.肛提肌收縮力
協助胎先露部在盆腔進行內旋轉，協助胎頭仰伸及娩出和胎盤娩出。
二、產道
產道是胎兒娩出的通道，分為骨產道與軟產道兩部分。
1.骨產道
(1)骨盆入口平面：其前方為恥骨聯合上緣，兩側為髂恥緣，後方為骶岬。
①入口前後徑：也稱真結合徑。恥骨聯合上緣中點至骶岬前緣正中間的距離，平均值約為11cm，是胎先露部進入骨盆入口的重要徑線，其長短與分娩的關係密切。
②入口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離，平均值約為13cm。
③入口斜徑：平均值約為12.75cm。
(2)骨盆最大平面：此平面為骨盆腔內最寬大部分，無產科臨床重要性。
(3)中骨盆平面：即骨盆最小平面，中骨盆平面有兩條徑線。
①中骨盆前後徑：平均值約為11.5cm。
②中骨盆橫徑：也稱坐骨棘間徑。兩坐骨棘間的距離，平均值為10cm，是胎先露部通過中骨盆的重要徑線，其長短與分娩關係密切。
(4)骨盆出口平面：即骨盆腔的下口。
①出口前後徑：恥骨聯合下緣至骶尾關節間的距離，平均值為11.5cm。
②出口橫徑：也稱坐骨結節間徑。兩坐骨結節間的距離，平均值為9cm，是胎先露部通過骨盆出口的徑線，其長短與分娩的關係密切。
③出口前矢狀徑：平均值為6cm。
④出口後矢狀徑：骶尾關節至坐骨結節間徑中點間的距離，平均值為8.5cm。若出口橫徑〈9cm，測出口後矢狀徑，兩徑之和>15cm時，一般大小的胎頭可通過後三角區經陰道娩出。
(5)骨盆軸與骨盆傾斜度
①骨盆軸：連線骨盆各假想平面中點的曲線，
②骨盆傾斜度：一般為60°。若角度過大，常影響胎頭銜接。
2.軟產道
由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構成的管道。
(1)子宮下段的形成：子宮下段由子宮峽部形成。臨產後的`規律宮縮使子宮下段拉長達7～10cm。子宮肌纖維的縮復——上段厚，下段薄——形成環狀隆起→生理縮復環。
(2)宮頸的變化
① 宮頸管消失：
②宮口擴張：是子宮收縮及縮復向上牽拉的結果。
(3)骨盆底、陰道及會陰的變化
陰道粘膜皺襞展平，會陰體變薄。
三、胎兒
1.胎兒大小
在分娩過程中，胎兒大小是決定分娩難易的重要因素之一。
(1)胎頭顱骨：由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構成。通過顱骨輕度移位重疊使頭顱變形，以利胎兒娩出。
(2)胎頭徑線：①雙頂徑：平均長度約9.3cm;②枕額徑：胎頭以此徑銜接，妊娠足月時平均約11.3cm;③枕下前囟徑：平均約9.5cm。
2.胎位
胎體縱軸與骨盆軸相一致時為縱產式(頭先露或臀先露)。矢狀縫和囟門是確定胎位的重要標誌。
3.胎兒畸形
胎兒發育異常，如腦積水、聯體兒等，由於胎頭或胎體過大，通過產道常發生困難。
第二節 枕先露的分娩機制
是指胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態，被動進行一連串適應性轉動，以最小徑線通過產道的全過程。以枕左前位的分娩機制為例。
1.銜接
胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平，稱為銜接。胎頭以枕額徑進入骨盆入口，胎頭矢狀縫坐落在骨盆入口右斜徑上，胎頭枕骨在骨盆左前方。
2.下降
胎頭沿骨盆軸前進的動作稱為下降。促使胎頭下降的因素有：
(1)宮縮時通過羊水傳導，壓力經胎軸傳至胎頭;
(2)宮縮時宮底直接壓迫胎臀;
(3)胎體伸直伸長;
(4)腹肌收縮使腹壓增加。
3.俯屈
原半俯屈的胎頭枕部遇肛提肌阻力，變胎頭銜接時的枕額周徑為枕下前囟周徑，以適應產道。
4.內旋轉
胎頭圍繞骨盆縱軸旋轉，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前後徑相一致的動作稱為內旋轉。胎頭於第一產程末完成內旋轉動作。
5.仰伸
胎頭以恥骨弓為支點，使胎頭仰伸，胎兒雙肩徑沿左斜徑進入骨盆入口。
6.復位及外旋轉
胎頭枕部向左旋轉45度稱為復位。前(右)肩向前向中線旋轉45度時，胎兒雙肩徑轉成骨盆出口前後徑相一致的方向，胎頭枕部需在外繼續向左旋轉45度以保持胎頭與胎肩的垂直關係，稱為外旋轉。
7.胎肩及胎兒娩出
外旋轉後，胎兒前(右)肩在恥骨弓下先娩出，隨即後(左)肩從會陰前緣娩出
第三節 分娩的臨床經過及處理
一、先兆臨產
1.先兆臨產
分娩發動之前，出現預示將臨產的症狀。
(1)假臨產特點：——宮縮持續時間短，間歇時間長且不規律，給予鎮靜劑能抑制。
(2)胎兒下降感：進食量增多，呼吸較輕快，系因胎先露部下降進入骨盆入口後，使子宮底下降的緣故。
(3)見紅：在分娩發動前24～48小時內，宮頸內口胎膜與子宮壁分離，是分娩即將開始的一個比較可靠的徵象。
二、臨產的診斷
有規律且逐漸增強的子宮收縮，持續30秒或以上，間歇5～6分鐘，同時伴隨進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。
三、產程分期
分娩全過程是從開始出現規律宮縮至胎兒胎盤娩出為止，簡稱總產程。
1.第一產程
又稱宮頸擴張期。從開始間歇5～6分鐘的規律宮縮，到宮口開全。初產婦需11～12小時;經產婦需6～8小時。
2.第二產程
又稱胎兒娩出期。從宮口開全到胎兒娩出。初產婦需1～2小時。
3.第三產程
又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出到胎盤娩出，需5～15分鐘，不超過30分鐘。
四、第一產程的臨床經過及處理
(一)第一產程的臨床表現
1.規律宮縮
產程開始時，宮縮持續時間約30秒，間歇期5～6分鐘。隨著產程進展，持續時間漸長至50～60秒，間歇期2～3分鐘。當宮口近開全時，宮縮持續時間長達1分鐘或1分鐘以上，間歇期僅1分鐘或稍長。
2.宮口擴張
當宮縮時，宮頸管逐漸短縮直至消失，宮口逐漸擴張。宮口擴張於潛伏期速度較慢，進入活躍期後擴張速度加快。
3.胎頭下降程度
定時行肛門檢查，以明確胎頭顱骨最低點的位置，並能協助判斷胎位。
4.胎膜破裂
前羊水囊有助於擴張宮口，宮縮增強，羊膜腔內壓力更高，可達40～60mmHg(5.3～8.0kPa)。破膜多發生在宮口近開全時。
(二)第一產程的進展及處理
1.子宮收縮
定時連續觀察宮縮持續時間、強度、規律性以及間歇期時間，並予以記錄。
用胎兒監護儀描記的宮縮曲線，較全面反映宮縮的客觀指標。
監護儀：外監護與內監護。臨床上最常用外監護。
2.胎心
(1)潛伏期每隔1～2小時聽胎心一次。活躍期後，宮縮頻時應每15～30分鐘聽胎心一次。
(2)用胎心監護儀描記的胎心曲線，觀察胎心率的變異及其與宮縮、胎動的關係。
第一產程後半期，宮縮時胎兒一時性缺氧，胎心率減慢，每分鐘不應少於100次，宮縮後胎心恢復。
3.宮口擴張及胎頭下降
潛伏期——臨產出現規律宮縮開始至宮口擴張3cm。平均每2～3小時宮口擴張1cm，約需8小時，最大時限為16小時，>16小時稱為潛伏期延長。
活躍期——宮口擴張3～10cm。約需4小時，最大時限為8小時，超過8小時稱為活躍期延長，
活躍期又劃分3期
(1)加速期——從宮口擴張3～4cm，約需1.5小時。
(2)最大加速期——從宮口擴張4～9cm，約需2小時。
(3)減速期——宮口擴張9～10cm，約需30分鐘。
坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標誌。
4.破膜
在宮口近開全時自然破裂，注意羊水顏色，羊水清而胎頭浮未入盤時需臥床，以防臍帶脫垂。若破膜超過12小時尚未分娩者，酌情給予抗菌藥物預防感染。
5.血壓
於第一產程期間，宮縮時血壓常升高5～10mmHg(0.67～1.38kPa)，間歇期恢復原狀。應每隔4～6小時測量一次。
6.飲食
鼓勵產婦少量多次進食，吃高熱量易消化食物，並注意攝入足夠水分，以保證精力和體力充沛。
7.活動與休息
臨產後，可適當活動。若初產婦宮口近開全，或經產婦宮口已擴張4cm時，應臥床並行左側臥位。
8.排尿與排便
臨產後，鼓勵產婦每2～4小時排尿一次，初產婦宮口擴張<4cm、經產婦<2cm時，應行溫肥皂水灌腸。
灌腸禁忌——胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產史、宮縮強估計短期內分娩以及患嚴重心臟病等。
9.肛門檢查
臨產後初期隔4小時查一次，經產婦或宮縮頻者的間隔應縮短。肛查瞭解宮頸軟硬程度、厚薄，宮口擴張程度、胎胞，骨盆大小，胎位以及胎頭下降程度。
10.陰道檢查
在嚴密消毒後。瞭解矢狀縫及囟門確定胎位、宮口擴張程度，先露下降以及發現頭盆不稱。
11.其他
備皮、難產史行骨盆外測量。
