心力衰竭(heart failure)簡稱心衰，是指由於心臟的收縮功能和(或)舒張功能發生障礙，不能將靜脈迴心血量充分排出心臟，導致靜脈系統血液淤積，動脈系統血液灌注不足，從而引起心臟迴圈障礙症候群，此種障礙症候群集中表現為肺淤血、腔靜脈淤血。
第十一節 心力衰竭
一、慢性心力衰竭
【診斷】
1.誘因 感染、過重的體力勞動或情緒激動、心律失常、妊娠分娩、輸液過快或過量、嚴重貧血或大出血。
2.臨床表現
(1)左心衰竭
①症狀
a.呼吸困難：輕者為勞力性呼吸困難，陣發性夜間呼吸困難，病情進展則出現端坐呼吸，嚴重時可發展成肺水腫。
b.咳嗽和咯血：多與呼吸困難並存，咯血色泡沫樣或血樣痰。
c.其他：可有疲乏無力、失眠、心悸等。
②體徵：除原有心臟病體徵外，心尖區可有舒張期奔馬律，肺動脈瓣聽診區第二心音亢進，兩肺底部可聽到散在溼囉音，重症者兩肺滿布溼囉音並伴有哮鳴音，常出觀交替脈。
(2)右心衰竭
①症狀
a.上腹部脹滿：是右心衰竭較早的症狀，常伴有食慾缺乏、噁心、嘔吐及上腹部脹痛。
b.神經系統症狀：可有神經過敏，失眠，嗜睡等症狀。重者可發生精神錯亂。
②體徵
a.心臟體徵：主要為原有心臟病表現，右心室擴大引起三尖瓣關閉不全時，在三尖瓣聽診區可聽到吹風性收縮期雜音。
b.頸靜脈怒張、肝頸靜脈迴流徵陽性。
c.水腫：心源性水腫多先見於下肢，呈凹陷性水腫，少數病人可有胸水和腹水。
d.發紺。
(3)全心衰竭 可同時存在左、右心衰竭的臨床表現，也可以左或右心衰竭的臨床表現為主。
3.實驗室及其他檢查
(1)X線 左心衰竭可顯示心影擴大。急性肺泡性肺水腫時肺門呈蝴蝶狀，肺野可見大片融合的陰影，在兩肺下野可見水平位的Kerley B線。右心衰竭時可見上腔靜脈擴張。
(2)心電圖 可出現左心室、右心室或左、右心室肥厚的心電圖圖形。
(3)血液動力學監測 右心衰竭時，中心靜脈壓可增高。
心功能分級
(1)Ⅰ級 患者患有心臟病，但日常活動量不受限制，一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。
(2)Ⅱ級 心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺症狀，但平時一般活動下可出現。
(3)Ⅲ級 心臟病患者體力活動明顯受限，小於平時一般活動即引起上述症狀。
(4)Ⅳ級 心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態下也出現心衰的症狀，體力活動後加重。
【鑑別診斷】
1.心源性哮喘與支氣管哮喘相鑑別。
2.右心衰竭與心包積液、縮窄性心包炎相鑑別。
3.肝硬化腹水伴下肢水腫與右心衰竭相鑑別。
【進一步檢查】
1.超聲心動圖及多普勒超聲有助於確定病因，瞭解心功能狀態、區別舒張功能不全和收縮功能不全，為評價治療效果提供客觀指標。
2.核素心室造影及核素心肌灌注顯像 鑑別擴張型心肌病和缺血性心肌病。
3.冠狀動脈造影 需血管重建者或臨床懷疑冠心病者應行冠狀動脈造影，也可鑑別缺血性和非缺血性心肌病。
4.試驗室檢查 心肌酶譜和心肌壞死標記物檢查，凝血功能檢查，化驗血脂、血糖、腎功能。
【治療原則】
(1)減輕心臟負荷 包括休息、控制鈉鹽攝入、應用利尿藥和血管擴張藥等。
(2)加強心肌收縮力 包括洋地黃類藥物和非強心苷類正性肌力藥的`應用，後者有多巴胺與多巴酚丁胺、對羥苯心安、吡丁醇及氨聯吡啶酮等。
(3)拮抗腎素一血管緊張素一醛固酮系統藥物ACEI藥物，β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑(安體舒通等)。
(4)治療併發症 有呼吸困難者可給予吸氧，並積極治療併發症。
(5)積極防治病因及誘因。
二、急性心力衰竭
【診斷】
1.症狀 病人常突然感到極度呼吸困難，呼吸頻率常達每分鐘30～40次，端坐呼吸，恐懼表情，煩躁不安，頻頻咳嗽，咯大量白色或血性泡沫狀痰液，嚴重時可有大量泡沫樣液由鼻湧出。
2.體徵 可有面色蒼白，口脣發紺，大汗淋漓，四肢溼冷，兩肺滿布溼囉音，心臟聽診可有舒張期奔馬律，脈搏增快，可呈交替脈。血壓下降，嚴重者可出現心源性休克。
【鑑別診斷】
本病應與支氣管哮喘鑑別。
【進一步檢查】
1.超聲心動圖及多普勒超聲。
2.X線檢查。
3.試驗室檢查 心肌酶譜和心肌壞死標記物檢查，凝血功能檢查，化驗血脂、血糖、腎功能。
【治療原則】
1.治療原有疾病和誘發因素如鎮靜、吸氧、減少靜脈迴流。
2.利尿 靜脈給予作用快而強的利尿藥。
3.血管擴張藥 靜脈滴注硝普鈉或酚妥拉明，也可舌下含化硝酸甘油或二硝酸異山梨醇降低肺迴圈靜脈壓。
4.強心藥 如近期未用過洋地黃類藥物者，可靜脈注射快速作用的洋地黃類製劑，對二尖瓣狹窄所引起的肺水腫，除伴有心室率快的心房顫動外，不用強心藥，以免因右心室輸出量增加而加重肺充血。
5.氨茶鹼和皮質激素 對伴有支氣管痙攣和肺水腫者可選用。
【典型例題及得分要點】
例題
主訴：患者男，80歲，反覆胸悶，憋氣10年，加重伴喘息1周。
病史：患者10年前因胸痛就診於當地醫院，診斷為急性前間壁心梗，住院治療後好轉出院。後漸出現胸悶、氣短，無心悸，無夜間不能平臥。在當地醫院就診，考慮“心功能不全”。此後間斷服用地高辛、利尿藥。一週來，進食後出現右肋下疼痛，食慾差，自覺尿量減少1000ml/d。一天前來醫院急診。既往有高血壓病史30餘年，最高血壓220/110mrnHg，平時間斷服用複方降壓片、降壓0號等藥物，血壓控制情況不詳。
查體：T 36.3℃，P 90次/分，R 25次/分，BP 120/90mmHg，高枕臥位。呼吸急促，口脣輕度發紺，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗，雙肺散在乾溼囉音。心界叩診不滿意，心率90次/分.律齊，心音低鈍，各瓣膜區未聞及雜音。腹軟，肝肋下觸及1cm，質韌，邊緣鈍，無壓痛。雙下肢水腫(+)。
得分要點：
1.診斷及診斷依據(8分)
(1)診斷
①冠狀動脈性心臟病，陳舊前間壁心梗。
②慢性充血性心力衰竭(心功能Ⅲ級)。
③急性左心衰。
④高血壓病(3級，極高危險組)。
(2)診斷依據
①冠心病、慢性充血性心力衰竭 既往有前間壁心梗病史，10年來反覆出現憋氣，近一週加重，查體：雙肺呼吸音粗，雙肺散在乾溼囉音。肝肋下觸及lcm，質韌，邊緣鈍，無壓痛;雙下肢水腫(+)。
②高血壓病(3級，極高危險組) 血壓達到3級，高血壓標準(收縮壓≥180mmHg)而未發現其他引起高血壓的原因，有陳舊性心肌梗死。
2.鑑別診斷(5分)
①支氣管哮喘。
②心包積液。
③肝硬化腹水伴下肢水腫。
3.進一步檢查(4分)
①超聲心動圖。
②胸片。
③心電圖。
④化驗血常規、電解質、肝功能等。
4.治療原則(3分)
(1)休息、控制鈉鹽攝入。
(2)應用利尿藥和血管擴張藥等。
(3)應用ACEI藥物、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑等。
(4)應用洋地黃類藥物強心治療。
(5)吸氧，治療併發症等。
(6)積極防治病因及誘因。
