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營養與調節水、電解質、酸鹼平衡藥
本章包括臨床營養(腸外營養和腸內營養)用藥及水、電解質、酸鹼平衡用藥、維生素和礦物質用藥三大類。
腸外、腸內營養支援是指通過消化道外或內的各種途徑為患者提供較為全面的機體所需的各種營養物質，以期達到預防或糾正營養不良(指營養不足)、增強患者對感染創傷等應激(stress)的耐受力、減少併發症、減少費用、改善患者的臨床結局(Outcome)的目的，從而使患者受益。根據其輸注途徑，分為腸外營養(Parenteral Nutrition，PN)和腸內營養(Enteral Nutrition，EN)。
是否需要給患者腸外、腸內營養支援，是臨床的具體問題。目前中華醫學會腸外、腸內營養學分會推薦用營養風險篩查和結合臨床來考慮是否有適應證。營養風險的定義是“現存的或潛在的與營養相關的因素導致患者出現不良臨床結局的風險”，是以臨床結局為終點，不是以出現營養不良為終點。當評分大於等於3分時，患者有營養風險。該篩查的評分來源有三個方面：一是疾病(包括將要進行的手術)評分;二是營養狀況受損評分;三是年齡評分，如70歲以上的患者對飢餓的耐受性差，更需要營養支援。
當有營養風險時(評分大於等於3分)結合臨床，需要為患者制定營養支援計劃。具體操作方法見“分會 ”2006和2008版的指南和規範。
肥胖患者在患病時如有需要應用腸外、腸內營養支援，目前的基本方法是：給予低熱量供給(每天 20 千卡/Kg 或更低)和正常量的蛋白(氨基酸)攝入。
但並非所有存在營養風險的.患者均需接受營養支援，應結合臨床進行具體分析，下列情況一般不給腸外或腸內營養支援：(1)不可治癒、無存活希望的終末期患者，考慮用水、電解質維持;(2)急診手術患者;(3)低BMI值的特殊個體。
第一節 腸外營養藥
腸外營養(PN)是經靜脈途徑為經胃腸道攝取和利用營養物質不能或不足的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖類、維生素及礦物質在內的營養素，為患者的康復或生長需求提供必要的基質。腸外營養既可作為腸內營養不足的補充，也可以作為患者唯一的營養來源。是否需要腸外營養支援，可以藉助營養篩查工具，結合臨床，以瞭解是否具有營養支援適應證。
凡有營養支援適應證的患者，如接受腸內營養不能或不足，都是腸外營養的適應證，如短腸綜合徵、腸外瘻等，詳見分會指南和規範。
腸外營養一般應通過專門的靜脈途徑給予“全合一營養液”，外周靜脈是首選的輸注途徑，如果營養液滲透壓較高，或時間超過2周，推薦通過中心靜脈途徑[包括經外週中心靜脈置管(PICC)]輸注腸外營養。
腸外營養期間應定期評定臟器功能、血脂和電解質狀況。長期腸外營養的併發症包括膽汁鬱積、膽結石和肝功能異常。要了解腸外營養併發症的預防和處理，應參考分會的指南和規範。
一、 脂肪乳
以往認為脂肪乳劑有兩個基本功能：為機體提供能量(每克脂肪提供9千卡熱能)和必需脂肪酸。除此兩個基本功能外，最近十年出現的ω-3脂肪乳劑可用來調節ω-3和ω-6脂肪酸的比例，是一種新型的脂肪乳劑。臨床研究顯示，合理的ω-3和ω-6的比例(1:3)有改善患者免疫功能和改善結局的作用。臨床上目前將脂肪乳劑分為長鏈和中長鏈兩大類。
㈠ 長鏈脂肪乳
長鏈脂肪乳劑，包括：脂肪乳注射液(C14~24)，是以靜脈注射標準的大豆油為基礎的脂肪乳劑;ω-3魚油脂肪乳注射液，是以精煉魚油為基礎的脂肪乳劑;長鏈脂肪乳注射液(OO)，是指橄欖油和大豆油按比例混合的脂肪乳劑。
㈡ 中/長鏈脂肪乳
中鏈及長鏈脂肪乳劑，包括：中/長鏈脂肪乳注射液(C6~24) (C8～24) ，是指物理混合的中鏈和長鏈脂肪乳劑;中/長鏈脂肪乳注射液(C8~24 Ve)，是指新增維生素E的物理混合的中鏈和長鏈脂肪乳劑;結構脂肪乳注射液(C6~24)，是指分子結構中混含中鏈和長鏈脂肪酸的乳劑。
二、氨基酸
氨基酸是合成蛋白質和其他生物活性物質的底物。其中有8種必需氨基酸不能自身合成，必須體外補充;有些在疾病時自身合成不足，須額外供給，為條件必需氨基酸。腸外腸內營養學分會指南建議健康成人氨基酸基本需要量是一日0.8～1.0g/kg，在嚴重分解代謝、明顯的蛋白質丟失或重度營養不良時需要適當增加一些補充量。如無特殊代謝情況的限制，可選用所含氨基酸種類完整的平衡型氨基酸溶液。對於需要腸外營養支援的重症患者，推薦在腸外營養配方中新增谷氨醯胺雙肽。
已上市的複方氨基酸注射液在臨床上應用廣泛。其主要組分是必需氨基酸(平衡型氨基酸注射液的必需氨基酸量一般需 > 40%)，也含有非必需氨基酸。按含氨基酸種類分有3種、6種、9種、14種、 15種、17種、 18種、20種等;按含總氨基酸的濃度可分為3%～12%不等。
三、多腔袋類腸外營養藥
多腔袋類腸外營養製劑能使氨基酸、葡萄糖、脂肪乳、電解質長期穩定不需冷藏地儲存在一個容器的各腔室內，需要時可以迅速配製成 “全合一”營養液。特點為：節省混合時間，明顯減少微生物和其他雜質的汙染、減少醫療和護理差錯的可能性。
第二節 腸內營養藥
腸內營養(EN)是指需少量消化過程或不需消化過程就能吸收的營養液，通過消化道置管(或造口)或少量多次口服的方法，為患者提供所需的營養素。EN的消化和吸收過程能夠增加胃腸道的血液供應，刺激內臟神經對消化道的支配和消化道激素的分泌，除為全身和胃腸道本身提供各種營養物質，並能保護胃腸道的正常菌群和免疫系統。這些作用對維持腸黏膜屏障、維持胃腸道正常的結構和生理功能、減少細菌移位，以及預防肝內膽汁淤積均具有重要意義。
EN是一種相對簡便、安全、經濟和有效的營養支援方法，國內外專家的共識是“當腸道有功能且能安全使用時就應用它”。根據中華醫學會腸外腸內營養學分會的指南推薦：腸內營養是首選的營養支援方法，其適應證與腸外營養相似，即需對患者進行“營養風險篩查”，有營養風險的患者，結合臨床，制定營養支援計劃。
腸內營養的常用於下列具體疾病：① 意識障礙及昏迷患者：如老年痴呆不能經口進食和精神失常或不願經口進食的患者。②吞嚥困難和失去咀嚼能力的患者。③嚴重創傷、大面積燒傷、多發性骨折及各種原因所致的嚴重感染等患者。④適宜用腸內營養的胃腸道瘻患者。⑤適宜用腸內營養的潰瘍性結腸炎及克羅恩病患者。⑥消化吸收不良患者，如慢性胰腺功能不全及短腸綜合徵的患者。⑦營養不良(營養不足)的患者，如惡性腫瘤或慢性消耗性疾病。⑧器官衰竭患者，如心力衰竭、肝功能衰竭、胃腸功能衰竭、腎功能衰竭及多器官衰竭等。對這類患者的腸內營養支援應慎重。⑨特殊患者營養支援，如有併發症的糖尿病、急性放射病、器官移植等。⑩家庭腸內營養支援患者。
接受完全腸內營養支援的患者，指南推薦首選管飼的方法，其中鼻胃(腸)管適用於短期餵養(2～3周)的患者，但需注意預防吸入性肺炎;空腸造口適用於接受腹部手術且術後需要較長時間腸內營養的患者;非腹部手術患者，若需接受較長時間(2～3周以上)的腸內營養，如嚴重頭外傷，經皮內鏡下胃造口(PEG)是首選的管飼途徑。EN輸注泵的使用有利於控制滴速、控制血糖和減少消化道不適症狀。
腸內營養劑從臨床使用的角度可以分為通用型腸內營養劑和疾病特異型腸內營養劑(又稱疾病適用型營養劑)。
腸內營養製劑按氮源分為三大類：氨基酸型、短肽型(前兩類也稱為成分型)、整蛋白型(也稱為非成分型)。此外，尚有元件型製劑，如氨基酸/短肽/整蛋白元件、糖類製劑元件、長鏈(LCT)及中長鏈脂肪(MCT/LCT)製劑元件、維生素製劑元件和ω-3脂肪酸元件等。
氨基酸型腸內營養製劑主要為低脂的粉劑，可減少對胰腺外分泌系統和消化液分泌的刺激。短肽型腸內營養製劑所含的蛋白質為蛋白水解物，營養液中的短肽可經小腸黏膜刷狀緣的肽酶水解後進入血液，容易被機體利用。整蛋白型腸內營養製劑進入胃腸道後可刺激消化腺體分泌消化液，幫助消化和吸收。疾病特異型(又稱疾病適用型)腸內營養劑目前臨床有糖尿病型(如TPF-D)、腫瘤適用型(如TPF-T)、高能量高蛋白型(如TP-HE)、免疫增強型和肺病型(如Ⅱ-TP)等。
選擇腸內營養時應考慮以下因素: ① 患者的年齡。② 胃腸道功能。③ 脂肪吸收狀況：對於脂肪吸收不良或乳糜胸腹水的患者，由於中長鏈脂肪酸的代謝特點，以中鏈三醯甘油代替長鏈三醯甘油為宜。④ 糖的耐受情況：有些患者糖耐量降低或不能耐受乳糖。⑤ 患者疾病情況：對於有肝、腎、肺等臟器功能障礙和先天性代謝缺陷的患者，應選擇相應的元件式腸內營養，以避免出現代謝併發症。
