工傷死亡協議書

在當下社會，各種協議頻頻出現，簽訂協議後則有法可依，有據可尋。我敢肯定，大部分人都對擬定協議很是頭疼的，下面是小編整理的工傷死亡協議書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

工傷死亡協議書1

甲方：××公司××專案部

乙方(李某配偶)：盧某

丙方(李某兒子)：李男

丁方(李某女兒)：李女

戊方(李某父親)：李父

己方(李某母親)：青某

見證單位(見證人)：

甲方僱員李某，於20xx年XX月XX日，在××××施工時因交通事故，搶救無效死亡。經其直系親屬提議，自願與專案部雙方進行協商，解決李某因工傷死亡補償事宜，並達成如下協議：

一、本協議各方確認如下事實：

1、李某，男，漢族，現年XX歲，身份證號：。

配偶姓名：盧某，女，壯族，現年XX歲，身份證號：;兩人育有一兒子和一女兒，

兒子姓名：李男 ，現年XX週歲，身份證號：;

女兒姓名：李女 ，現年XX週歲，身份證號：;

父親姓名：李父，現年XX週歲，身份證號：;

母親姓名：青某，現年XX週歲，身份證號：。

2、雙方確認李某因交通事故，搶救無效死亡。

二、協議各方經過充分磋商，完全理解並同意按國務院《工傷保險條例》和 XX省(區)政府有關工傷補償標準進行一次性補償;本協議經各方簽字蓋章後生效，任何一方均不反悔。

三、李某在事故發生後的住院醫療期間，所有的醫療費用根據醫院出具的憑證，由甲方據實承擔，共計×××元。

四、根據《中華人民共和國勞動法》和《工傷保險條例》的規定，工亡應當補償範圍包括喪葬補助金、一次性工亡補助金、供養親屬撫卹金，分別計算如下：

根據XX省(區)統計局統計數字，XX省(區)20xx年度職工月平均工資為XXX元整，協議各方同意李某本人的月平均工資也參照本數額確定。

1、喪葬補助金：為6個月的統籌地區上年度職工月平均工資。據此，喪葬補助金為6×XXX=XXX元。

2、一次性工亡補助金：為48個月的統籌地區上年度職工月平均工資。據此，一次性工亡補助金XXX元。

3、甲方在事故處理過程中已支付的屍體冷藏、火化及其他費用××元，應從應當支付的喪葬補助金、一次性工亡補助金中扣除。

4、供養親屬撫卹金：依據《工傷保險條例》和勞動和社會保障部《因工死亡職工供養親屬範圍規定》規定，父親、母親、兒子、女兒屬於李某供養的`親屬。依照相關法律規定，各方同意一次性給付，父親支付5年，母親支付8年，兒子支付4年，女子支付2年。

據此，撫卹金分別計算如下：父親為5×12×1288×30%=23184元，母親為8×12×1288×30%=37094.4元，兒子為4×12×1288×30%=18547.2元。女兒為2×12×1288×30%=9273.6元。合計：88099.2元。

5、以上各項總計 157651.2 元。(大寫：壹拾伍萬柒仟陸佰伍拾壹元貳角零分元)

五、根據法律規定，上述補償的款額應當進行合理分配，並直接向相應的直系親屬支付。

喪葬補助金由承辦喪事人取得(系由父母承辦);一次性工亡補助金參照法定繼承分配;供養親屬撫卹金各自取得。

由於丙方李男和丁方李女系未成年人，應由其的母親盧某(監護人)代行其權利和義務，並且只能為被監護人的利益處理上述款項。

據此，上述補償款按以下方式分配和領取：

六、甲方在本協議簽訂前已以向戊、己方(即父母)支付了××元。協議簽訂後，甲方應向其它各方按第五條支付剩餘款項。

七、本協議未涉及的其他費用，由本協議各方各自承擔。其它無爭議。

八、本協議一式八份，效力相同。甲方二份，乙方、丙方、丁方、戊方、己方、見證方各一份。

本協議簽訂地點： ×× ××，簽訂時間：×× ××。

協議各方簽字蓋章：

工傷死亡協議書2

甲方：用人單位

乙方：（死者配偶、子女、死者父母）

鑑於：

死者姓名（ 性別，出生年月日，公民身份證號， ）系甲方員工，於 20xx 年 月 日因 疾病送醫，並於20xx年 月 日醫治無效死亡。為妥善解決死亡善後事宜，甲方現以工亡標準，並依據《工傷保險條例》等法律法規所規定的費用與乙方達成賠償協議如下：

1、乙方已就協議中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士，十分清楚十分明白本協議所約定的權利義務，並在自願的基礎上籤訂本協議。

2、乙方承諾：乙方為所有有權賠償權利主體，若出現其它有權賠償權利主體，則一次性工亡賠償金乙方承諾與該權利主體之間進行再分配。

3、協議雙方確認，死者治療費用業已由甲方予以支付。現雙方協議甲方向乙方另行賠償 元，該費用包括但不限於喪葬補助金元，供養親屬撫卹金，一次性工亡補助金等 。

4、除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

5、具體賠償方式為：本協議生效後，由甲方於 內向乙方指定銀行帳號支付全部賠償費用。

6、乙方指定帳號，開戶人： ，開戶行： ，開戶帳號：

7、甲方履行本協議項下的賠償義務後，乙方不得向甲方提起任何形式(包括但不限於相同理由)的.民事賠償要求。

7、乙方不得在任何場合任何時間任何地點以任何方式詆譭、侮辱、損害甲方的企業形象；亦不得以任何形式向有關政府部門或司法機關申訴、投訴、仲裁或訴訟。

8、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣元作為違約金。

9、協議任何一方違約，則應向協議相對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費、律師費等。

10、本協議各方當事人對本協議有關條款的解釋或履行發生爭議時，應通過友好協商的方式予以解決，否則則任何一方當事人均有權向甲方所在地法院提起訴訟。

11、本協議一式 份，甲方執 份，乙方執 份。本協議雙方簽字蓋章後生效，未盡事宜，雙方可簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力；

12、乙方須提供乙方身份證、結婚證、戶口本等可以證明死者繼承人的身份的證件作為本協議附件。

甲方：

法定代表人或授權代表簽字： 簽訂日期： 年 月 日 乙方：

簽訂日期： 年 月 日

工傷死亡協議書3

甲方（死者兒子）：代理人：代表人（死者其他親戚）：

乙方：某某公司代理人：

茲因搬運貨物傷亡事故一事，經甲方、乙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

一、對於因搬運貨物傷亡事故一事，乙方一次性支付甲方補償費用￥元（大寫整）。

1、其中￥萬元（大寫整）由乙方以現金形式支付給甲方；

2、另￥萬元（大寫整）現金作為處理死者火化等喪葬事宜支出，由乙方具體掌握使用；如果甲方要求提高喪葬標準，則超出￥萬元（大寫整）的部分由甲方自行承擔；如果甲方同意自行處理死者火化等喪葬事宜，該部分費用由乙方支付給甲方，由甲方自行支配。

3、甲方的其他參與事故處理的親戚的.交通費等所有費用都包含在上述費用中，乙方不另行支付；同時，乙方負責20謝謝、年月日之前應該支付給醫院的相關費用，之後的相關費用由甲方在上述費用中支付。

二、本協議書籤訂後甲乙雙方應積極配合在20xx年月日之前處理完畢傷亡之相關善後事宜，包括但不限於火化屍體、舉行殯葬儀式等；任何一方不得在本協議之外提出任何其他不合理要求。

三、甲乙雙方約定，在甲乙雙方辦理完畢本協議第二條約定的事項後，乙方須於20年月日之前，向甲方及其代理人交付上述約定款項，甲方收到後應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。

四、甲方承諾：乙方履行完畢本協議後，甲方就傷亡事故一事不再向乙方及其他方面追究任何其他責任，也放棄採取任何其他形式向媒體、政府部門、出版機構等投訴、反映等權利。乙方如認為需要向有關責任方追償，則由乙方行使追償權利。

五、甲方的代表人作為的親戚，參與了整個事故處理過程的協調工作，並見證了甲乙雙方事故處理、簽訂本協議的整個過程。

六、本協議自雙方代表簽字之日起生效。

七、本協議一式三份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案一份。

甲方代表（簽字）：乙方代表（簽字）：

20年月日20年月日

工傷死亡協議書4

1、甲方：1、羅××，陳××之子。

2、羅××，陳××之夫。身份證號碼：………。

3、倪××，陳××之母。

乙方：××有限責任公司

法定代表人：洪××，職務：××。

丙方：洪××，身份證號碼：………。

甲方羅××之妻陳××系乙方工人，因工作原因於20xx年6月21日發生工傷事故，因醫治無效於20xx年6月22日死亡。為妥善解決陳天珍死亡善後事宜，甲、乙、丙三方本著平等協商、互諒互讓的`原則，經協商達成協議如下：

一、喪葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。（全部救治費用已由乙方支付。）

二、賠償金額：

乙方向甲方之倪××支付賠償金壹萬元；向甲方之羅××、羅××支付賠償金捌萬陸仟元。除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。

三、付款期限：

20xx年6月30日前支付倪××全部賠償金壹萬元，支付羅××、羅××部分賠償金伍萬元；20xx年5月21日前支付羅××、羅××剩餘全部賠償金叄萬陸仟元。

四、違約責任：

1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付餘款，並有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。

五、擔保條款：

丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。

甲方簽字：

時間：

乙方簽字蓋章：

時間：

丙方簽字：

時間：

工傷死亡協議書5

甲方：廣州市___工程有限公司

法定代表人：___，職務：經理

乙方：劉__，劉三之父，身份證號碼：______________

黃__，劉三之母，身份證號碼：______________

乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因於20__年8月7日發生工傷事故，經搶救無效於20__年8月7日死亡。劉三，男，19歲，身份證號碼：410721___2173015，供養親屬及直系親屬身份情況：

父親：劉__，年齡：50歲，出生日期：1958年12月14日，家庭住址：______________；

母親：黃__，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日，家庭住址：______________。

為妥善處理劉三工傷死亡的善後事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自願達成如下協議：

一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫卹金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元（大寫：叄拾伍萬壹仟元整），除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方叄拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自願放棄主張賠償差額的'權利，自願放棄基於劉三工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。

乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議；不得要求甲方將死者劉三的屍體運回河南省__市，而應就地在殯儀館進行火化處理；如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。

三、付款方式和付款時間

甲方於20__年8月25日前支付乙方全部賠償金叄拾伍萬壹仟元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。

四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

五、乙方保證在簽署並協議時，確認其為劉三的全部直系親屬，並已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚瞭解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士，並清楚明白，甲、乙雙方在自願的基礎上籤訂本協議。

六、違約責任

1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元（大寫：叄拾伍萬壹仟元整）作為違約金。

2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。

七、爭議解決

甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。

八、其他

本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。

甲方（蓋章）：______________

乙方簽字：______________

簽訂時間：_____年__月___日

工傷死亡協議書6

甲方：廣州市XXX工程有限公司

法定代表人：XXX，職務：經理

乙方：劉XX，XXX之父，身份證號碼：

黃XX，XXX之母，身份證號碼：

乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因於20xx年x月x日發生工傷事故，經搶救無效於20xx年x月x日死亡。xx，男，xx歲，身份證號碼：4107xxxXXX2173015，供養親屬及直系親屬身份情況：

父親：XXX，年齡：50歲，出生日期：1958年12月14日，家庭住址： ;

母親：XXX，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日，家庭住址： 。

為妥善處理劉三工傷死亡的善後事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《 省工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自願達成如下協議：

一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫卹金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元(大寫：叄拾伍萬壹仟元整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方叄拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自願放棄主張賠償差額的權利，自願放棄基於劉三工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。

乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的屍體運回河南省XX市，而應就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。

三、付款方式和付款時間

甲方於20xx年xx月xx日前支付乙方全部賠償金叄拾伍萬壹仟元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。

四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

五、乙方保證在簽署並協議時，確認其為劉三的全部直系親屬，並已得到所有近親屬的'授權及認可，已清楚瞭解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士，並清楚明白，甲、乙雙方在自願的基礎上籤訂本協議。

六、違約責任

1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫：叄拾伍萬壹仟元整)作為違約金。

2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

七、爭議解決

甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。

八、其他

本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。

甲方(蓋章)：

乙方簽字：

簽訂時間：

工傷死亡協議書7

甲方：___________________身份證號碼：___________________

委託代理人：___________________

乙方：___________________系受害人之___________________身份證號碼：___________________

丙方：___________________身份證號碼：___________________

現乙方受受害人供養的全體親屬委託(特別授權)處理死亡的`相關善後事宜。居民身份證號碼：___________________

於_____________年_____________月_____________日意外受傷，經搶救無效死亡。於_____________年_____________月_____________日生，供養親屬情況：

父親：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________

母親：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________

妻子：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________

子女：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________

子女：_____________年齡_____________職業_____________住址_____________

為妥善處理死亡的善後事宜，依據有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自願達成如下協議：

一、喪葬事宜

甲、乙雙方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需救治費用由甲方支付，所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由甲方支付。)

二、賠償金額：

甲方向乙方之(所有親屬姓名)支付賠償金貳拾貳萬圓整。除承擔上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何費用。

三、付款期限

雙方簽字蓋章後，甲方一次性支付乙方現金貳拾貳萬圓整

四、違約責任：

1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付餘款，並有權要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

五、見證條款：

丙方見證雙方全面實際地履行賠償協議

六、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

七、協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

八、本協議一式三份，甲乙丙雙方各執一份。

甲方：(蓋印)乙方：丙方：

委託代理人：

__________年_______月________日

工傷死亡協議書8

甲方：

乙方：______，系受害人父親，身份證號：______________

______，系受害人妻子，身份證號：______________

受害人_________ ，男，_____年_____月_____日出生，身份證號：______________，其於_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發生工傷傷害，經甲方全力搶救，及時送往_______醫院因搶救無效於當日死亡。現乙方受受害人供養的全體親屬委託___________(特別授權)處理_________死亡的相關善後事宜，與甲方本著平等自願、協商一致的原則，依據《工傷保險條例》等法律法規的規定，達成如下協議：

一、本次事件，就乙方親屬_________的死亡後果，甲方願意承擔工亡賠償責任。

二、賠償物件(供養親屬)：

父親：______，出生日期______，職業______， 家庭住址______，身份證號______；

母親：______，出生日期______，職業______， 家庭住址______，身份證號______；

妻子：______，出生日期______，職業______， 家庭住址______，身份證號______；

女兒：______，出生日期______，職業______， 家庭住址______，身份證號______；

兒子：______，出生日期______，職業______， 家庭住址______，身份證號______。

乙方承諾已得到所有_________供養親屬的特別授權及認可，保證具有代表所有賠償權利主體的資格簽訂本協議。乙方已清楚瞭解自己在協議中的.權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士，並清楚明白，甲乙雙方在平等自願基礎上籤訂本協議。

第三條 賠償金額

甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫_________元整(小寫_________元)，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應支付的全部費用，包括但不限於一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫卹金，以及死者家屬處理後事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。

除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運屍以及處理後事過程中因民間習俗產生的全部費用，均有乙方自行承擔。

第四條 付款方式及期限

本協議簽訂後____日內，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定______銀行賬戶，賬號為_________。

第五條 賠償效果

1、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關，甲方亦無權干涉。

2、乙方承諾同意代表受害人_________所有供養親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結，排除其他權利主體的存在。甲方履行本協議項下的賠償義務後，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重複主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關媒體、網路、政府部門投訴本事件或有任何異議。

3、乙方需在簽訂本協議之日起兩日內負責消除記者因不實報道導致的不良影響。

4、受害人_________屍體的搬運、遷移、火化等善後處理概由乙方負責。

第六條 違約責任

1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付餘款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣 伍拾萬元整作為違約金。

2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。

七、陳述與保證

1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者_________關係的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關的證明等)，並需在甲方將原件及影印件核對無異後在影印件上註明為乙方提供，並保證其真實性。

2、本協議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示，不存在違背法律規定的情形，同時，雙方對本協議條款不存在文字理解上的歧義。

八、其他

1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成的，任何一方均可向本協議簽訂地人民法院訴訟解決並不得違反級別管轄的規定。

2、本協議一式肆份，甲乙雙方各執貳份，自雙方簽字或蓋章後生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。

(以下無正文)

甲方：

乙方：

_____年_____月_____日

協議簽訂地：

工傷死亡協議書9

甲方：

法定代表人：

委託代理人：

乙方： ，系受害人 之 （寫明與受害人的關係）。

現乙方受受害人供養的全體親屬委託（特別授權）處理 死亡的相關善後事宜。居民身份證號碼：

甲方單位員工 ，因工作原因於 年 月 日在廠區內（或其他起點）受傷，經搶救無效死亡。其供養親屬情況：

父親：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址

母親：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址

妻子：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址

子女：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址

子女：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址

為妥善處理 死亡的善後事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自願達成如下協議：

一、甲方賠償乙方喪葬補助金： 元；

二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金 元；

三、甲方一次性賠償死亡補助金 元；

四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自願另行補償乙方 元。

上述一、二、三、四項合計人民幣元 元。

四、付款方式和付款時間；

五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

六、協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

甲方：（蓋印） 乙方：

委託代理人： 電話：

電話：

年 月 日 年 月 日

附：1、賠償法律依據

賠償法律依據

依據：20xx年4月27日中華人民共和國國務院令第375號公佈 根據20xx年12月20日《國務院關於修改〈工傷保險條例〉的決定》修訂

第三章 工傷認定

第十四條 職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：

（一）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的；

（二）工作時間前後在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

（三）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；

（四）患職業病的；

（五）因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的；

（六）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；

（七）法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。

第五章 工傷保險待遇

第三十九條 職工因工死亡，其近親屬按照下列規定從工傷保險基金領取喪葬補助金、供養親屬撫卹金和一次性工亡補助金：

（一）喪葬補助金為6個月的統籌地區上年度職工月平均工資；

（二）供養親屬撫卹金按照職工本人工資的一定比例發給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。標準為：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。核定的各供養親屬的撫卹金之和不應高於因工死亡職工生前的工資。供養親屬的`具體範圍由國務院社會保險行政部門規定；

（三）一次性工亡補助金標準為上一年度全國城鎮居民人均可支配收入的20倍。

第七章 法律責任

第六十二條 用人單位依照本條例規定應當參加工傷保險而未參加的，由社會保險行政部門責令限期參加，補繳應當繳納的工傷保險費，並自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，處欠繳數額1倍以上3倍以下的罰款。

依照本條例規定應當參加工傷保險而未參加工傷保險的用人單位職工發生工傷的，由該用人單位按照本條例規定的工傷保險待遇專案和標準支付費用。

用人單位參加工傷保險並補繳應當繳納的工傷保險費、滯納金後，由工傷保險基金和用人單位依照本條例的規定支付新發生的費用。

賠償金額計算標準

1、甲方賠償乙方喪葬補助金：20xx年重慶市建築行業月職均工資2334、5X6個月=14007元

2、供養親屬撫卹金：孩子（19歲—6歲）年X12個月X5500元月工資X0、3係數=237600元；老人是5年X12個月x2人X5500元月工資X0、3係數=198000元，

合計：435600元

3、一次性工亡補助金：20xx年全國城鎮人均可支配收入19109元X20年=382180元

4、以上合計：甲方賠償乙方喪葬補助金14007元+供養親屬撫卹金435600元+一次性工亡補助金382180元=831787元。

工傷死亡協議書10

甲方：××××有限公司(用工企業名稱)

法定代表人：

委託代理人：

乙方：×××，系受害人×××之××(寫明與受害人的關係)。

現乙方受受害人供養的全體親屬委託(特別授權)處理×××死亡的'相關善後事宜。居民身份證號碼：

甲方單位職工×××，因工作原因於××××年××月××日在廠區內(或其他起點)受傷，經搶救無效死亡。×××於××××年××月××日生，供養親屬情況：

父親：姓名年齡出生日期職業家庭住址

母親：姓名年齡出生日期職業家庭住址

妻子：姓名年齡出生日期職業家庭住址

子女：姓名年齡出生日期職業家庭住址

子女：姓名年齡出生日期職業家庭住址

為妥善處理×××死亡的善後事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自願達成如下協議：

一、甲方賠償乙方喪葬補助金×××元;

二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金×××元;

三、甲方一次性賠償死亡補助金×××元;

四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自願另行補償乙方×××元。

上述一、二、三、四項合計人民幣×××元;

四、付款方式和付款時間;

五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

六、協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

甲方：(蓋印)

委託代理人：

乙方：

××××年××月××日

工傷死亡協議書11

甲方：廣州市工程有限公司

法定代表人：，職務：經理

乙方：劉，劉三之父，身份證號碼：

黃，劉三之母，身份證號碼：

乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因於20xx年8月7日發生工傷事故，經搶救無效於20xx年8月7日死亡。劉三，男，19歲，身份證號碼：410721X2173015，供養親屬及直系親屬身份情況：

父親：劉，年齡：50歲，出生日期：x年12月14日，家庭住址：;

母親：黃，年齡：45歲，出生日期：x年4月22日，家庭住址：.

為妥善處理劉三工傷死亡的善後事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自願達成如下協議：

一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫卹金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元(大寫：叄拾伍萬壹仟元整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方叄拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自願放棄主張賠償差額的權利，自願放棄基於劉三工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。

乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的.賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的屍體運回河南省XX市，而應就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。

三、付款方式和付款時間

甲方於20xx年8月25日前支付乙方全部賠償金叄拾伍萬壹仟元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。

四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

五、乙方保證在簽署並協議時，確認其為劉三的全部直系親屬，並已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚瞭解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士，並清楚明白，甲、乙雙方在自願的基礎上籤訂本協議。

六、違約責任

1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫：叄拾伍萬壹仟元整)作為違約金。

2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

七、爭議解決

甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。

八、其他

本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。

甲方(蓋章)：

乙方簽字：

簽訂時間：20xx年8月15日

工傷死亡協議書12

甲方：××x公司

法定代表人：××，職務：××

乙方：1、××，××之妻。身份證號碼：………。

2、××，××之子，身份證號碼：………。

3、××，××之父。身份證號碼：………。

4、××，××之母。身份證號碼：………。

乙方××之夫××系甲方工人，因工作原因於x年x月x日發生工傷事故，因醫治無效於x年x月xx日死亡。，性別，歲，身份證號碼：，供養親屬及直系親屬身份情況：

父親：，年齡：xx歲，出生日期：x年xx月xx日，家庭住址：;

母親：，年齡：xx歲，出生日期：x年xx月xx日，家庭住址：;

配偶：年齡：xx歲，出生日期：x年xx月xx日，家庭住址：;

子女：年齡：xx歲，出生日期：x年xx月xx日，家庭住址：;

為妥善解決××死亡善後事宜，甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，本著平等協商、互諒互讓的原則，經自願協商達成如下協議：

一、賠償金額：

甲方向乙方支付各項賠償金共計萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應依法支付的全部費用，包括但不限於喪葬補助金、供養親屬撫卹金、一次性工亡補助金等，雙方對該資料依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

乙方及其近親屬自願放棄基於工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。

二、付款方式和期限：

甲方於x年x月xx日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的'分配方式為：x人民幣元，x人民幣元，x人民幣元，x人民幣元，乙方各位成員不持異議。如由此引發爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。

三、違約責任：

1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付餘款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣元作為違約金。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。

3、乙方保證在簽署本協議時，確認其為全部直系親屬，並已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚瞭解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士，並清楚明白，甲、乙雙方在自願的基礎上籤訂本協議。

四、其他

1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

2、協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

3、本協議一式份，甲乙雙方各執份，自雙方簽章之日起生效。

甲方(簽章)：乙方簽字：

年月日年月日

工傷死亡協議書13

甲方(死者兒子)： 代理人： 代表人(死者其他親戚)：

乙方： 某某公司 代理人：

茲因 搬運貨物傷亡事故一事，經甲方、乙方敵對協商分歧，達成如下協定，以期共同恪守。

一、對於因搬運貨物傷亡事故一事，乙方一次性領取甲方補償費用￥ 元(大寫 整)。

1、其中￥ 萬元(大寫 整)由乙方以現金方式領取給甲方;

2、另￥ 萬元(大寫 整)現金作為解決死者火化等喪葬事宜收入，由乙方具體掌握應用;如果甲方要求進步喪葬標準，則超出￥ 萬元(大寫 整)的部分由甲方自行承擔;如果甲方贊同自行解決死者火化等喪葬事宜，該部分費用由乙方領取給甲方，由甲方自行支配。

3、甲方的其他參與事故解決的親戚的交通費等一切費用都蘊含在上述費用中，乙方不另行領取;同時，乙方擔任20年月日之前應該領取給醫院的相干費用，之後的相干費用由甲方在上述費用中領取。

二、本協定書籤訂後甲乙單方應踴躍配合在20年月日之前解決終了傷亡之相干善後事宜，包括但不限於火化屍體、舉行殯葬儀式等;任何一方不得在本協定之外提出任何其他不正當要求。

三、甲乙單方商定，在甲乙單方辦理終了本協定第二條商定的.事項後，乙方須於20年月日之前，向甲方及其代理人交付上述商定款項，甲方收到後應簽署收款憑據。如果乙方不依照商定履行付款義務，應該承擔相應的守約責任。

四、甲方承諾：乙方履行終了本協定後，甲方就傷亡事故一事不再向乙方及其他方面清查任何其他責任，也放棄採取任何其他方式向媒體、政府部門、出版機構等讚揚、反映等權利。乙方如認為需求向無關責任方追償，則由乙方行使追償權利。

五、甲方的代表人作為 的親戚，參與了整個事故解決過程的協調工作，並見證了甲乙單方事故解決、簽訂本協定的整個過程。

六、本協定自單方代表簽字之日起生效。

七、本協定一式三份，單方各執一份，由乙方向無關部門備案一份。

甲方代表(簽字)： 乙方代表(簽字)：

20年月日 20年月日

工傷死亡協議書14

甲方：××xxx公司

法定代表人：××，職務：××

乙方：

1、××，××之妻。身份證號碼：………。

2、××，××之子，身份證號碼：………。

3、××，××之父。身份證號碼：………。

4、××，××之母。身份證號碼：………。

乙方××之夫××系甲方工人，因工作原因於xxxx年x月x日發生工傷事故，因醫治無效於xxxx年x月xx日死亡。xx，性別 ， 歲，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxx，供養親屬及直系親屬身份情況：

父親：xx，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ；

母親：xx，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ；

配偶：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ；

子女：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ；

為妥善解決××死亡善後事宜，甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，本著平等協商、互諒互讓的原則，經自願協商達成如下協議：

一、賠償金額：

甲方向乙方支付各項賠償金共計 萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應依法支付的全部費用，包括但不限於喪葬補助金、供養親屬撫卹金、一次性工亡補助金等，雙方對該資料依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

乙方及其近親屬自願放棄基於xxx工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的.全部款項。

二、付款方式和期限：

甲方於xxxx年x月xx日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的分配方式為：xxx人民幣 元，xxx人民幣 元，xxx人民幣 元，xxx人民幣 元，乙方各位成員不持異議。如由此引發爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。

三、違約責任：

1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付餘款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣 元作為違約金。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。

3、乙方保證在簽署本協議時，確認其為xxx的全部直系親屬，並已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚瞭解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士，並清楚明白，甲、乙雙方在自願的基礎上籤訂本協議。

四、其他

1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

2、協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

3、本協議一式 份，甲乙雙方各執 份，自雙方簽章之日起生效。

甲方(簽章)： 乙方簽字：

年 月 日 年 月 日

附件：1.戶口簿影印件；2.父母配偶身份證影印件。

工傷死亡協議書15

甲方：省第一建築有限公司、

乙方：

工亡職工父親：

工亡職工母親：

工亡職工配偶：

工亡職工兒子：

代理律師：李西濤，河南奧博律師事務所律師

鑑於甲方職工在履行工作職務過程中因事故導致死亡，日前已進入工傷認定程式，現甲方與乙方就死者工傷事故事宜，經雙方友好協商，達成如下一致協議：

一、雙方確認由甲方一次性支付乙方全部賠償、補償款項共計人民幣玖拾捌萬元整（￥980000元），該款項包括喪葬補助金、給養親屬撫卹金、一次性工亡補助金（含社保部門支付部分）等款項。

具體專案金額為：

1、依國家規定，甲方一次性賠償乙方工傷死亡補償金436200元（按上年度全國城鎮居民可支配收入的20倍計算）；

2、依國家規定，甲方一次性賠償乙方喪葬費用25830元（按6個月當年度州地區職工月平均工資計算）；

3、依國家規定，工亡職工之子的扶養費160404.3元；

4、甲方自願補償乙方來回差旅食宿費15000元；

5、基於乙方因家庭貧困，請求給予法定補償額之外再予補償的意願，鑑於工亡職工在公司工作六年來，一貫認真負責、和睦團結、業績優秀的事實，甲方出於情誼和人道主義，在徵得職工代表大會同意的情況下，願再一次性幫助和補償乙方人民幣342565.7元，其中包括工友自願捐助的款項68000元。

二、乙方同意在簽訂本協議後配合甲方至勞動行政部門辦理與工傷認定及工亡待遇領取等相關的各項手續，配合提供包括家庭關係證明原件、火化證明原件、戶口登出證明原件、醫學死亡證明原件、搶救病歷原件、繼承人身份證原件、子女戶口薄原件、撫養費一次性申領申請等因辦理上述手續所需的所有相關資料。

三、本協議簽訂後，甲方先支付給乙方現金人民幣80000元，以便於乙方來往花費和辦理工亡職工喪葬事宜，餘款900000元待甲方在經勞動行政部門確認已辦理完所有工亡待遇領取手續後五日內將本協議第一條約定之款項一次性轉入乙方共同指定以下賬戶：

戶名：代理律師：李西濤

開戶行：中國建設銀行州支行

賬號：

乙方代理律師在確認收到上述款項的'同時，需向甲方提供乙方全部人員簽名捺指印的收款收據。

四、乙方收取上述款項後，分配保管應自行或委託律師處理，如發生任何糾紛均不得再與甲方糾纏。

五、本協議為一次性補償方案，雙方別無爭議，本事故雙方簽字確認後即全部了結，乙方不得再向甲方主張任何權利。如甲方違約，應多賠付乙方叄拾萬元人民幣，如乙方違約則無權請求甲方支付本協議第一條第五項補償款中的274565、7元。

六、本協議自甲方蓋章、乙方簽字後生效。

七、本協議一式肆份，甲乙雙方各執一份，乙方代理律師存檔一份，勞動社保部門備案一份。

甲方：

代表人：

乙方：

代理律師：李西濤

執業證號：14105200710179577

聯絡電話：13608620863

20xx年9月18日