住房公積金管理中心（轉出地）：
本人 ，身份證號碼 ，現在 市 （轉入地單位名稱）工作，單位公積金賬號 ，個人公積金賬號 。
我在貴市住房公積金管理中心（轉出地）還保留住房公積金明
細賬戶，單位名稱 ，單位公積金賬號 ，個人公積金賬號 ，繳存憑證號 ，尚有住房公積金餘額 元。
本人委託貴市住房公積金管理中心將本人住房公積金明細賬戶記憶體儲餘額轉入我在 市住房公積金管理中心設立的住房公積金明細賬內，請貴中心協助辦理。
特此申請。
本人簽名： 聯絡電話：
現單位公章：
年 月 日
附：身份證影印件
繳存憑證影印件
說明：
1.本表由異地轉移職工在申請辦理轉移時填寫，以委託轉出地住房公積金管理中心將其原單位下住房公積金明細賬轉入轉入地住房公積金管理中心。
2.為方便職工，本表由職工填寫一式二份後交轉入地住房公積金管理中心，轉入地住房公積金管理中心留存一份，另一份代職工郵寄至轉出地住房公積金管理中心。
3.本表後需附職工身份證影印件及在轉出地住房公積金管理中心的`住房公積金繳存憑證影印件。
4、此表有效期為十日，最後一日是公休日或法定節假日的可以順延至下一個工作日。
