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因我xx-xxx-xxx單位丟失xx-xxx章，現已在xx-xx報xx年xx月xx日，第xx版登報掛失作廢，以上申請情況屬實，自今日起如出現任何問題，由本單位負責。
股東簽名食指摁手印
法人股東簽名食指摁手印 經辦人摁手印
xx年xx月xx日
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