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肺炎
一、病因分類:
1.細菌性:(1)需氧革蘭陽性球菌(2)需氧革蘭陰性菌(3)厭氧桿菌
2.病毒性
3.支原體
4.真菌性
5.其他病原體:立克次氏體、衣原體、弓形體、原蟲、寄生蟲
二、解剖分類:
1.大葉性:肺炎球菌、葡萄球菌、結核菌、部分革蘭陰性桿菌。
2.小葉性:肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒、肺炎支原體。x線:沿肺紋理分佈的不規則斑片狀陰影,邊緣密度淺而模糊。
3.間質性:X線:一側或雙側肺下部不規則條索狀陰影,從肺門向外伸展,可呈網狀,其間有小片肺部長影。
肺炎球菌肺炎
一、臨床表現:
症狀:起病急驟,高熱、寒戰,全身肌肉痠痛,患側胸部疼痛,痰少,可帶血或呈鐵鏽色,胃納銳減,急性熱病容;病變廣泛可出現發紺;有敗血症可出現面板粘膜出血點、鞏膜黃染;累及腦膜可有頸抵抗及病理性反射。
體徵:早期肺部體徵無明顯異常,肺實變時有叩濁、語顫增強、支氣管呼吸音,消散期可聞及溼囉音;重症可有腸充氣。自然病程大致1~2周。
二、併發症:感染性休克,胸膜炎,肺膿腫
三、x線:早期肺紋理增粗,肺段肺葉稍模糊,實變陰影中可見支氣管氣道徵,消散期炎性浸潤逐漸吸收,出現“假空洞”徵。
四、鑑別診斷:
1.乾酪性肺炎:x線:肺尖或鎖骨上下,密度不均,消散緩慢,且可形成空洞或肺內播散。
2.其他病原體所致
3.急性肺膿腫:大量膿臭痰
4.肺癌:無顯著急性感染中毒症狀,伴發阻塞性肺炎。
葡萄球菌肺炎
一、臨床表現:症狀:起病急驟,高熱、寒戰、胸痛,膿性痰,量多,帶血絲或呈粉紅色。
二、x線:肺段或肺葉實變,或呈小葉狀浸潤,其中有單個或多發的液氣囊腔,陰影的.易變性(一處炎性浸潤消失而在另一處出現新的病灶,很小的單一病灶發展為大片陰影)
三、治療:院外感染:青黴素G院內感染:耐青黴素酶的半合成青黴素或頭孢菌素,合併使用氨基糖苷類
肺膿腫
一、病因:1.吸入性:單發,右肺多見2.繼發性:3.血源性
二、臨床表現:
症狀:急性起病,多有齒、口、咽喉感染灶,手術、勞累、受涼病史,畏寒、高熱;咳嗽,咳粘液痰或粘液膿性痰;胸痛;全身毒性症狀;咯血,累及胸膜有膿氣胸,慢性有貧血、消瘦,血源性先有全身膿毒血癥表現,後出現呼吸道症狀。
體徵:初起無陽性體徵,繼續發展出現實變體徵;肺膿腔增大出現空甕音累及胸膜出現胸膜摩擦音,胸腔積液體徵。慢性肺膿腫常有杵狀指
三、x線:早期:大片濃密模糊浸潤影或團片狀濃密陰影;在肺組織壞死膿腫形成後:膿腔出現圓形透亮區及液平,四周被濃密炎症浸潤環繞。慢性肺膿腫:膿腔壁增厚,內壁不規則,周圍纖維組織增生及臨近胸膜增厚,縱隔移位。
四、治療:抗菌和痰液引流
青黴素、林可黴素、克林黴素、甲硝唑。
肺結核
一、病因與發病機制:
結核菌:A群:生長繁殖旺盛,致病力強,傳染性大,易被抗結核藥物殺滅。B群:存在於巨噬細胞內,繁殖緩慢。C群:偶爾繁殖菌,呈休眠狀態。D群:休眠菌,無致病力及傳染性
二、發生發展及分類:
1.原發性肺結核:上葉底部、中葉或下葉上部。x線:肺部原發灶、淋巴管炎、肺門淋巴結腫大
2.血行播散性肺結核:起病急,有全身毒血癥狀。x線:滿布粟粒狀陰影,大小及密度均大體相等3.浸潤性肺結核:鎖骨上下x線:片狀、絮狀陰影,邊緣模糊伴大片乾酪樣壞死灶時,呈急性進展,嚴重毒性症狀乾酪樣壞死灶部分消散後,周圍纖維包膜,形成結核球
4.慢性纖維空洞型肺結核:x線:一側或兩側單個或多個厚壁空洞,多伴有支氣管播散病灶及明顯的胸膜增厚,肺門牽拉向上,肺紋呈垂柳狀縱隔牽向病側
三、臨床表現:
症狀:
1.全身:午後低熱、乏力、食慾減退、消瘦、盜汗
2.呼吸系統:乾咳或少量粘液痰,咯血,累及胸膜時有胸痛,慢性重症時出現漸進性呼吸困難體徵:鎖骨上下、肩胛間區叩濁,咳嗽後可聞及溼囉音
四、實驗室檢查:
1.影像學:x線:纖維鈣化的硬結病灶:密度較高、邊緣清晰的斑點、條索或結節浸潤型病灶:密度較淡,邊緣模糊的雲霧狀陰影乾酪樣病灶:密度較高、濃淡不一,有環形邊界透光區的空洞
2.結核菌素試驗:皮內注射0.1ml硬結平均直徑≧5mm為陽性。陽性意義:對嬰幼兒診斷價值較大,3歲以下強陽性反應視為有新近感染的活動性結核病;2年內結素反應從<10mm增加至10mm以上,並增加6mm以上時可認為有新感染。陰性意義:結核感染後需4~8周建立充分變態反應。應用免疫抑制藥、營養不良、麻疹、百日咳,結素反應可暫時消失。嚴重結核病及危重患者對結素無反應。淋巴細胞免疫系統缺陷及年老體弱者亦為陰性。
五、併發症:結核性膿氣胸慢性纖維空洞型併發肺氣腫、肺大皰引起自發性氣胸,可導致慢性肺心病繼發性支擴
六、治療:
1.化療:短程為6~9個月全殺菌劑:異煙肼、利福平。半殺菌劑:鏈黴素(胞外)吡嗪醯胺(胞內)。抑菌劑:乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉。
不良反應:INH:周圍神經炎、CNS中毒、肝臟損害。
RFP:消化道不適、流感症候群、肝功能損害。
SM:VIII顱神經損害、腎功能損害、過敏反應。
PZA:高尿酸血癥、關節痛、胃腸不適、肝損害
EMB:胃腸不適、球后視神經炎、視力減退、視野縮小
2.對症治療:(1)毒性症狀:加用糖皮質激素,在抗結核治療基礎上慎用
(2)咯血:小量:對症治療為主,年老體弱慎用強鎮咳藥。
中大量:側臥,應用垂體後葉素。在大咯血時,患者突然停止咯血,並出現胸悶、氣憋、脣甲發紺、面色蒼白、冷汗、煩躁不安等症狀時,常為咯血窒息,應及時搶救