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2016中醫執業醫師實踐技能:神經系統的檢查

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  一、生理反射

2016中醫執業醫師實踐技能:神經系統的檢查

1.淺反射:刺激面板或粘膜引起反應稱為淺反射。臨床常用下幾種:

(1)角膜反射檢查方法:囑被檢查者向內上方注視,醫師用細棉籤毛由角膜外輕觸病人的角膜。正常時可見被檢查者眼瞼迅速閉合,稱為直接角膜反射。如刺激一側角膜,對側也出現眼瞼閉合反應,稱為間接角膜反射。直接角膜反射消失見於患側面癱,直接及間接反射皆消失,見於患側三叉神經(眼支)病變及深昏迷病人。

(2)腹壁反射檢查方法:囑病人仰臥,兩下肢稍屈以使腹壁放鬆,然後用火柴桿或鈍頭竹籤按上、中、下三個部位輕劃腹壁面板。正常人在受刺激的部位可見腹壁肌收縮。

(3)提睪反射檢查方法:用火柴桿或鈍頭竹籤由下向上輕劃股內側上方面板,在正常人可引起同側提睪肌收縮,使睪丸上提。

(4)跖反射檢查時:囑病人仰臥,髖及膝關節伸直,醫師以手持病人踝部,用鈍頭竹籤由後向前劃足底外側至小趾掌關節處再轉向趾側,正常表現為足跖向足跖面屈曲,反射中樞在骶髓1~2節。

(5) 肛門反射、咽反射等。

2.深反射:刺激骨膜、肌腱引起的反應是通過深部感覺器完成的.,故稱深部反射。臨床常用的深反射的檢查如下:

(1)肱二頭肌反射:病人前臂曲肘90度,手掌朝下,檢查者以左手托住該臂肘部,左拇提置於肱二頭肌肌腱上,右手持叩診錘叩擊左手拇指,正常反應為肱二頭肌收縮,前臂快速屈曲。反射中樞在頸髓5~6節。

(2)肱三頭肌反射:病人上臂外展,前臂半屈,檢查者左手托住病人肘關節,然後叩診錘直接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌肌腱,反應為肱三頭肌收縮,前臂稍伸展。反射中樞在頸髓6~7節。

(3)橈骨膜反射:病人的前臂半屈半旋前位,檢查者用叩診錘輕叩其橈骨莖突。正常反應為屈肘、前臂的旋前。反射中樞在頸髓5~6節。

(4)膝反射:病人取坐位時,小腿完全鬆弛下垂與大腿成直角。仰臥位時檢查用左手托起兩則膝關節使小腿屈成120度,然後用右手持叩診錘叩擊股四頭肌肌腱。正常反應為小腿伸展。若患者精神過於緊張,反射不出時,可囑病人兩手扣起,用力拉緊再試即可引出。反射中樞在腰髓2~4節。

(5)踝反射:病人取仰臥位時,髖及膝關節稍屈曲,下肢取外旋外展位,檢查者用左手輕託病人足底,使足呈過伸位,右手持叩診錘叩擊跟腱。正常反慶為腓腸肌收縮,足向跖面屈曲。如臥位不能測出時,可囑病人跪於椅面上,雙足空懸椅邊,然後輕叩跟腱,反應同前。反射中樞在骶髓1~2節。

  二、病理反射

只有中樞神經系統損害時才出現的異常反射稱為病理反射。病理反射的出現是錐體束損害的確證,說明錐體束失去了對腦幹和脊髓的抑制功能。1歲半以內的嬰幼兒因錐體束尚未發育完善,可以出現上述反射現象,且多側對稱。成年人若出現上述反射現象則為病理反射。

臨床常用的病理徵有:1.巴彬斯基徵:檢查方法同跖反射。陽性表現為拇趾背屈,其餘四趾呈扇形散開。2.奧本漢姆徵:檢查者用拇、示兩指沿病人脛骨前緣由下向下加壓推移,陽性表現同巴彬斯基徵。3.戈登徵:用拇指和其他四指分置於腓腸肌部位,然後以適度的力量捏壓,陽性表現同巴彬斯基徵。4.查多克徵:用鈍頭竹籤在外踝下方向後向前劃至趾跖關節處炎上。陽性表現同巴彬斯徵。

以上4種測試方法不同,但陽性結果表現及臨床意義相同,一般情況下,在錐體束疾患時較易引出巴彬斯基徵,但在表現可疑時應測試其餘幾種以協助診斷。

5.霍夫曼徵:檢查者用左手托住病人腕部上方,以右手中指和示指夾持病人中指,稍向上提,使腕部處於輕度過伸位,然手用拇指迅速彈刮患者中指的指甲,此徵為上肢錐體束徵,但一般較多見於頸髓病變。

  三、腦膜刺激徵

為腦脊及神經根受刺激惹的表現。重要的腦膜刺激徵有下列幾種:

1.頸項強直:指被動屈頸時有明顯抵抗感。

(1)檢查方法:病人仰臥,檢查者一手抵其胸部在固定其上身,另一手把病人頭抬起,先向兩側輕輕轉動,然後再將頭部向前屈曲。正常時,頸部柔軟,活動自如,並可使下頦抵達胸部,而且下肢不動。若低頭時,病人頸項僵硬並有抵抗感,下頦不能觸及胸部,即為頸項強直。

(2)臨床意義:見於腦膜炎、蛛網膜下腔出血等。也見於頸椎病、頸椎關節炎、頸椎結核、骨折、脫位、肌肉損傷、咽後膿腫等。

2.克尼格徵

(1)檢查及判定方法:病人仰臥,檢查者先將其一側髖關節和膝關節屈成直角,然後用手抬高小腿,正常人可將膝關節伸達135度以上。陽性表現為伸膝受限,並伴有疼痛與屈肌痙攣。

(2)臨床意義:該徵陽性提示腰骶神經根有刺激現象。①見於各種腦膜炎、腦膜腦炎、蛛網膜下腔出血、顱後窩有腫塊伴有枕骨大也疝等。此時該徵為兩則同等強度的反應,疼痛位於胸背部不限局於腰部及下肢。②見於坐骨神經痛時。此時該徵僅出現於病側,疼痛限於腰部及病肢。

3.布魯登斯基徵

(1)檢查及判定方法:病人仰臥,雙下肢自然伸直,檢查者前屈其頸部時發生雙側膝關節和髖關節一過性屈曲,壓迫其雙側頰部引起雙臂外展和肘部屈曲,叩擊其恥骨聯合時出現雙下肢屈曲均為布魯斯基陽性。

(2)臨床意義:該徵多見於急性(化膿性)軟腦膜炎、結核性腦膜炎等。