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護士資格證考試基礎護理學複習資料

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護士資格證考試基礎護理學複習資料

 面板護理

  (一)淋浴和盆浴

適用於病情較輕,生活能自理,全身情況良好的病人。

1.目的

(1)去除汙垢,保持面板清潔、乾燥,使病人舒適。

(2)促進面板血液迴圈,增強其排洩功能,預防面板感染及壓瘡等併發症。

(3)觀察全身面板有無異常,為臨床診治提供依據。

(4)使肌肉放鬆,保持良好的精神狀態。

2.操作方法

(1)備齊用物,代為存放貴重物品,如手錶、錢包、飾物等。送病人進浴室,關閉門窗,向病人交代有關事項,如調節水溫的方法,呼叫鈴的使用方法,不宜用溼手接觸電源開關等。

(2)調節室溫在24℃左右,水溫調節至40~45℃,浴室不宜閂門,可在門外掛牌示意,以便發生意外時能及時進入。

(3)瞭解病人入浴時間,如時間過久應予詢問,以防意外發生。如病人發生暈厥,應立即抬出,平臥,保暖,通知並配合醫生共同處理。

(4)整理用物,觀察病人沐浴後的情況,需要時記錄。

3.注意事項

(1)飯後須過1小時才能進行沐浴,以免影響消化。

(2)防止病人滑倒、受涼、暈厥、燙傷等意外情況發生。

(3)妊娠7個月以上的孕婦禁用盆浴,衰弱、創傷、患心臟病需臥床的病人,不宜淋浴和盆浴。

(4)傳染病人進行沐浴,應根據病種、病情按隔離原則進行。

 (二)床上擦浴

適用於病情較重,長期臥床、活動受限,生活不能自理的病人。

1.目的

(1)去除汙垢,保持面板清潔,使病人舒適,滿足病人需要。

(2)促進面板血液迴圈,增強其排洩功能,預防面板感染及壓瘡等併發症。

(3)觀察全身面板有無異常,提供疾病資訊。

(4)活動肢體,使肌肉放鬆,防止肌肉攣縮和關節僵硬等併發症,保持良好的精神狀態。

2.操作方法

(1)備齊用物攜至床旁,作好解釋,以取得合作。

(2)必要時關閉門窗,用屏風遮擋病人,調節室溫在24℃左右,按需給予便盆。

(3)如病情許可,放平床頭、床尾支架,鬆開床尾蓋被。

(4)調節水溫至50~52℃。

(5)擦洗方法:先用小毛巾塗浴皁擦洗,再用溼毛巾擦淨皁液,然後用清洗後的毛巾再擦洗,最後用浴巾邊按摩邊擦乾。

(6)擦洗順序:①為病人洗臉、頸部:將毛巾纏於手上,依次擦洗眼、額、面頰部、鼻翼、人中、耳後、下頜直至頸部。②清洗上肢和胸腹部:為病人脫下衣服(先脫近側,後脫遠側;如有外傷則先脫健肢,後脫患肢),在擦洗部位下面鋪上大毛巾,按順序擦洗兩上肢和胸腹部。協助病人側臥清洗雙手。③擦洗頸、背、臀部:協助病人側臥,背向護士,依次擦洗後頸、背部及臀部,並用50%乙醇按摩背部及受壓部位;協助病人穿上清潔衣服(先穿遠側,再穿近側;先穿患肢,再穿健肢)。④擦洗雙下肢、踝部,清洗雙足。⑤擦洗會陰部。

(7)酌情在骨骼隆突部位用50%乙醇按摩,預防壓瘡的發生;需要時修剪指(趾)甲、梳頭。

(8)整理床單位,更換床單,安置病人,清理用物,開窗通風。

(9)洗手,記錄。

3.注意事項

(1)操作過程中,護士應遵循節力原則,兩腳稍分開,降低身體重心,端水盆時,水盆儘量靠近身體,以減少體力消耗。

(2)掌握擦洗的步驟,及時更換溫水,腋窩、腹股溝等面板皺褶處應擦洗乾淨。

(3)動作輕柔、敏捷,防止受涼,並注意遮擋,以保護病人自尊。

(4)注意觀察病情變化及全身面板情況,如病人出現寒戰、面色蒼白等變化,應立即停止擦洗,給予適當處理。

 壓瘡的預防及護理

  (一)概念

壓瘡是指區域性組織長期受壓、血液迴圈障礙,持續缺血、缺氧、營養不良而致的組織潰爛壞死,又稱為壓力性潰瘍。

 (二)壓瘡發生的原因

1.力學因素

(1)壓力:垂直壓力是造成壓瘡的最主要因素。區域性組織持續受壓,可導致毛細血管血液迴圈障礙,造成組織缺氧,引起組織損害,導致壓瘡的發生。多見於長時間不改變體位者,如長期臥床、長時間坐輪椅的病人。

(2)摩擦力:病人在床上活動或搬運病人時,面板受到床單和衣服表面的逆行阻力摩擦,易損傷面板角質層。當面板被擦傷後,再受到汗漬、尿液、糞便等的浸漬時,更易發生壓瘡。

(3)剪下力:剪下力是兩層組織相鄰表面間的滑行,產生進行性地相對移動所引起的、由摩擦力和壓力相加而成。剪下力與體位的'關係極為密切,如病人平臥時抬高床頭可使身體下滑,產生剪下力,使面板血液迴圈障礙,發生壓瘡。

2.理化因素刺激 面板經常受潮溼、摩擦、排洩物等理化因素的刺激,如大量汗液、大小便失禁、床單皺褶、床上碎屑等,損害面板。

3.全身營養不良或水腫 營養不良是導致壓瘡的內因。全身營養不良或水腫的病人面板組織較薄,抵抗力弱,一旦受壓,缺血、缺氧更為嚴重,易導致面板破損。常見於長期發熱、年老體弱、水腫、癱瘓、昏迷及惡病質等病人。

4.受限制的病人 使用石膏繃帶、夾板及牽引時,鬆緊不適,襯墊不當,均可致區域性組織血液迴圈障礙,導致組織缺血壞死。

 (三)壓瘡的好發部位

壓瘡多發生於經常受壓和無肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護的骨隆突處。病人臥位不同,好發部位也有所變化。

1.仰臥位 如枕骨粗隆處、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等,最常發生於骶尾部。

2.側臥位 如耳廓、肩峰、肋骨、髖部、膝關節內外側、內外踝等處。

3.俯臥位 如面頰、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋緣突出部、膝前部、足尖等處。

4.坐位 發生於坐骨結節處。

 (四)壓瘡的分期及臨床表現

根據壓瘡的發展過程及輕重程度不同,可分為三期:

1.淤血紅潤期 為壓瘡初期,受壓的區域性面板出現紅、腫、熱、麻木或觸痛,但面板表面無破損,為可逆性改變。

2.炎性浸潤期 紅腫部位繼續受壓,血液迴圈仍舊得不到改善,靜脈迴流受阻,受壓面板表面顏色轉為紫紅,皮下產生硬結,表皮出現水皰。水皰極易破潰,顯露出潮溼紅潤的創面,病人感覺疼痛。

3.潰瘍期 靜脈血液迴流嚴重受阻,區域性淤血導致血栓形成,組織缺血、缺氧。輕者淺層組織感染,膿液流出,潰瘍形成,病人感覺疼痛加重;重者壞死組織發黑,膿性分泌物增多,有臭味。感染可向周圍及深部擴充套件,常達骨骼,甚至造成敗血症。

 (五)壓瘡的預防

控制壓瘡發生的關鍵是預防,預防壓瘡的關鍵是去除病因,對危薰和長期臥床等易發生壓瘡的病人,應經常觀察受壓面板情況,嚴格交接班,以有效的護理措施預防和杜絕壓瘡的發生。

因此,要做到“七勤”,即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。

1.避免區域性組織長期受壓

(1)鼓勵和協助長期臥床的病人經常更換體位:一般每2小時翻身一次,翻身間隔時間可根據病情和區域性面板情況及時調整,必要時每1小時翻身一次。建立床頭翻身記錄卡。翻身時應儘量將病人身體抬起,避免拖、拉、推等動作,以防擦傷面板。

(2)保護骨隆突處和支援身體空隙處:病人體位安置妥當後,可在身體空隙處墊軟枕或海綿墊,有條件時,可使用噴氣式氣墊、交替充氣式床墊、水褥、羊皮墊、翻身床等。對易受壓部位如足部,必要時可用支被架抬高被毯,以避免區域性受壓。

(3)正確使用石膏、夾板、繃帶:使用石膏、夾板、繃帶固定的病人,襯墊應平整、鬆緊適度、位置合適,尤其要注意骨骼突起部位的襯墊,應仔細觀察區域性面板和肢端面板顏色的變化情況,認真聽取病人的主訴,一旦發現石膏繃帶凹凸不平或過緊,應立即通知醫生,及時給予調整。

2.避免區域性理化因素的刺激

(1)保持面板乾燥,有大小便失禁、出汗、嘔吐及分泌物多者,應及時擦洗乾淨,以保護面板免受刺激;被服汙染應及時更換;不可讓病人直接臥於橡膠單上。小兒要勤更換尿布。

(2)床單、被褥要保持清潔、平整、乾燥、無碎屑。

(3)便器應無破損,使用時抬起病人腰骶部,避免強塞硬拉。必要時可在便器邊緣墊上紙或柔軟的布墊,以免擦傷面板。

3.促進區域性血液迴圈 對易發生壓瘡的病人,應經常檢查受壓部位,進行溫水拭浴,定時用50%乙醇進行區域性或全背按摩,達到促進血液迴圈,改善區域性營養,增強面板抵抗力的目的。

(1)手法按摩

1)全背按摩:協助病人俯臥或側臥,暴露背部;先用溫水進行擦洗,再將少許50%乙醇倒入手掌內作按摩。由骶尾部開始,沿脊柱旁向上按摩,至肩部後環形向下至尾骨止,如此反覆有節奏地按摩數次。再用拇指指腹由骶尾部開始沿脊柱按摩至第7頸椎處。

2)區域性按摩:蘸少許50%乙醇,以手掌大小魚際肌緊貼病人面板,作壓力均勻的環形按摩,壓力由輕到重,再由重到輕,每次3~5分鐘。

(2)電動按摩器按摩:操作者手持按摩器,根據部位不同,選擇合適的按摩頭,緊貼面板,進行按摩。

4.改善營養狀況 根據病情給予高蛋白、高維生素膳食,以增強機體抵抗力及組織修復能力。適當補充礦物質,如口服硫酸鋅,促進慢性潰瘍的癒合。

 (六)壓瘡的護理

1.淤血紅潤期 護理要點:此期應及時去除病因,積極採取各種措施.防止區域性繼續受壓,增加翻身次數,避免摩擦、潮溼等刺激。保持區域性清潔、乾燥,促進區域性血液迴圈,改善全身營養狀況。

2.炎性浸潤期護理要點:保護面板,避免感染。除繼續加強上述措施外,對未破的小水皰可用無菌紗布包紮,並減少摩擦,預防感染,促進其自行吸收;大水皰應先消毒區域性面板,再用無菌注射器抽出水皰內液體(不可剪去表皮),表面塗以消毒液,並用無菌敷料包紮。如水皰已破潰,應消毒創面及其周圍面板,再用無菌敷料包紮。

3.潰瘍期 護理要點:此時應解除壓迫,清潔創面,祛腐生新,促其癒合。根據傷口情況,按外科換藥法給予相應處理。常用生理鹽水、3%過氧化氫等溶液沖洗創面,去除壞死組織,再外敷抗生素(根據創面細菌培養和藥物敏感試驗結果選用),並用無菌敷料包紮。

同時也可輔以物理療法,如紅外線燈照射、雞蛋內膜覆蓋、白糖覆蓋、區域性氧療等,以促進創面癒合。對大面積、深達骨質的壓瘡,如上述治療不理想時,可採用外科治療,如手術修刮引流、清除壞死組織、植皮修補缺損組織等,加速壓瘡癒合,縮短病程,減輕痛苦,提高治癒率。