申 請 人 ：某某某，男， 出生，身份證號： ,住 。
被申請人：湖北 工業有限公司，住所地： 。 仲裁請求：
1、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金20700元、一次性工傷醫療補助金32267元、一次性傷殘就業補助金38720元共計87187元。
2、請求裁決被申請人未簽訂書面合同雙倍工資25300元。
3、請求裁決被申請人經濟補償金5750元、年終獎金1500元。
事實及理由：
2017年4月19日，申請人受聘被申請人公司從事衝壓工作，雙方未訂書面合同（直到事發後被申請人才與我補籤書面勞動合同），月平均工資2300元。2017年7月4日，申請人在工作時間在工作中受傷。事故發生後，申請人被送到 醫院進行治療，經過26天治療後，申請人出院。2017年4月13日， 市人力資源和社會保障局作出工傷認定的決定。後經 市勞動能力鑑定委員會鑑定為九級傷殘。2017年4月19日至4月29日申請人再次住院取出鋼板。事故發生後，被申請人僅支付申請人住院醫療費15500元、取鋼板費用5000元，未予以支付一次性傷殘補助金等費用。為維護自身合法權益申請人多次找被申請人協商具體賠償事宜，被申請人以賠償要求過高、公司為職工繳納團體意外傷害險了保險金尚未支付為由一拖再拖，申請人至今沒有得到應有的賠償。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支援申請人的請求為謝。
此 致
申請人： 2017年7月10日
工傷仲裁申請書 用人單位購買社保的 [篇2]
申請書：____，性別____，____族，____年____月____日出生，住____，身份證號碼：____。 被申請人：____公司，住所：____，法定代表人：____。聯絡電話：____
請求事項：____
事實與理由：____
此後，申請人多次向被申請人交涉協商工傷保險待遇，但未果。因此，申請人為維護自己的合法權益，特依據《____法》第____條之規定向貴委提出仲裁申請，請求貴委依法予以裁決，以此維護申請人的合法權益。
此致
____勞動爭議仲裁委員會
申請人：____
____年____月____日
工傷仲裁申請書 用人單位購買社保的 [篇3]
申請人：王某，男，漢族，1986年12月6日出生，住址四川省雙流縣金橋鎮崑山村2組。聯絡電話13518149041轉王某。
被申請人：巴中市某建材公司。
法定代表人：李偉。
請求事項：
裁決被申請人一次性支付交通費用3000.00元，停工留薪期工資21600.00元，一次性傷殘補助金21600.00元，醫療補助金和傷殘就業補助金43953.00元，總計90153.00元。
事實與理由：
20xx年3月，被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王某。2017年5月12日下午，申請人王某在處理輸送帶故障時，不慎右手伸入輸送帶受傷。經四川大學華西醫院診斷：1、右中指離斷傷;2、右上臂面板肌肉挫裂傷。申請人王某申請工傷認定，2017年11月30日，巴中市勞動和社會保障局認定申請人王某為工傷【見巴市勞社認【2017】263號】。2017年11月5日，巴中市勞動能力鑑定委員會鑑定申請人為柒級傷殘，無護理依賴。
申請人受傷後多次找被申請人解決本次受傷一事，而被申請人拒絕支付相應費用。現根據《工傷保險條例》第35條職工因工緻殘被鑑定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：七級傷殘為12個月的本人工資，&&(二)勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金。具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。因此，被申請人應支付一次性傷殘補助金12個月本人工資即每月1800元共21600元。根據川府發[2003]42號
第8條第2款規定，被申請人所在工傷保險統籌地巴中市2017年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市2017年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請人應支付36個月醫療補助金和傷殘就業補助金為43953.00元。
同時，被申請人還應支付交通費用3000元。以及停工留薪期12個月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費用。現申請人根據《工傷保險條例》第29、31、35條，四川省人民政府關於貫徹《工傷保險條例》的實施意見(川府發〔2003〕42號)第8條第2款之規定，依據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第27條規定，特申請貴委依法裁決並支援申請人的前列請求。
此致
申請人：xx-x
xx年xx月xx日
工傷仲裁申請書 用人單位購買社保的 [篇4]
申請人：鄧某，男，1967年9月生，籍貫：湖南，住址：XXXXX。聯絡電話：XXXXXXX
被申請人：XXXX公司
地址：XXXXXXX，電話：XXXXX
法定代表人：XXXX
請求事項：
一、請求確認申請人與被申請人的`勞動關係自2012年1月29日依法解除，並要求被申請人支付申請人解除勞動合同經濟補償金3480元（1740元×2月）。
二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項：
（一）其中工傷醫療補助金39886（14月×2849元）。
（二）傷殘就業補助金38976（80元×21.75天×0.7×32月）。
（三）傷殘補助金22620元（80元×21.75天×13月）。
（四）請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元（12月×1740元）。
（五）請求被申請人支付申請人工傷期間的護理費和住院伙食補助費，5750元。其中護理費80元×50＝4000元，伙食補助50元×0.7×50天＝1750元、
（六）交通費用2000元。
（七）康復費用40000元。
事實和理由：
申請人於2017年2月10日開始為被申請人提供勞動。勞動崗位為XXXX新辦公樓零雜工，用工時被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動合同，工資按每天80元計，發放工資時間為每月月底，被申請人以現金給申請人發放工資。
發生爭議的事實：
2017年11月4日15：00左右，申請人依照被申請人的工作安排與同
事XXX共同操作一臺機器，整理XXX新辦公樓地面殘渣，由於地面障礙物導致機器失控，將申請人右腳吸到機
器內致殘，被申請人事後給予了申請人相應的醫療，但否認申請人的受傷事故為工傷並拒絕相關賠償。
申請人無奈之下根據相關法律，向省勞動仲裁委提出勞動仲裁，確認申請人與被申請人之間存在勞動關係。經省勞動仲裁委仲裁確認為雙方存在勞動關係。被上訴人不服提出上訴，後又經人民法院判決確認為勞動關係，目前判決已生效。
申請人依據判決向省社保局提出工傷申請，經稽核，確認申請人2017年11月4日發生的受傷系工傷事故，並經省勞動能力鑑定委員會鑑定為7級傷殘。由於被申請人未給申請購買社會保險，並拒絕支付工傷待遇。現依據《勞動爭議調解仲裁法》第二條第（二）、（五）項提出仲裁申請。申請人依據《勞動合同法》第三十八條第（三）項，第四十六條第(一)項之規定，依法於2012年1月29日解除與被申請人的勞動關係，勞動關係的存續期間為2017年2月10日至2012年1月29日，要求支付經濟補償金3480元。依據《工傷保險條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第（一）項，第六十二條第二款；《社會保險法》第三十八條第（一）、（二）、（三）、（七）項和XXX省工傷保險相關規定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實清楚，證據確鑿，請省勞動人事仲裁委員會給予支援。
此致
XXXX勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：
年 月 日
