根據上級檔案精神，我院感染管理工作進行了自查。
一、 建立健全了我院醫療廢物管理各級責任人
1、 由我院院長為主要責任人。
2、 由副書記親自掛帥主管全院感染管理工作
3、 不定時進行醫療廢物管理的培訓工作（全院各科室、相關科室及個人培訓，當場指導等）
4、 及時分析解決醫療廢物管理中出現的問題。
二、 不斷改進完善各項醫療廢物管理制度如：
1、 醫療廢物管理制度
2、 醫療廢物臨床管理制度（如醫療廢物在科室內分為損傷性、感染性、病理性分類盛裝、標識等措施）
3、 制定醫療廢物暫存制度（如新建立了醫療垃圾暫存間）
4、 制定了醫療廢物收集時間和路線圖
5、 制定了醫療廢物意外事故發生時應急方案等
三、 進行培訓計劃
1、 建立了醫療廢物管理培訓計劃
2、 及時進行對本單位醫療廢物相關工作人員和管理人員進行相關培訓和安全防護以及緊急處理等知識培訓
3、 基本做到培訓有記錄、試卷、簽到薄等
四、 為接觸醫療廢物的工作人員配置手消等消毒物品，為
特殊人員配備防護用品等。
五、 按照上級檔案規定，不斷改進醫療廢物分類收集
1、 臨床各個科室基本能做到按新的規定對醫療廢物進行分類收集
2、 為方便科室工作重新規定了醫療廢物回收時間為：每日上午7:30-8:30 下午 13:30-14:30兩次，送至醫療廢物暫存間。
3、 根據上級檔案再次強調了輸液瓶，輸液袋必須按照感染性醫療廢物分類管理，各科室基本做到。
4、 我們所用醫療廢物的塑料袋及銳器盒均由哈爾濱市醫療廢物回收站提供的，袋上噴有警示標示。
六、 建立了醫療廢物的暫存設施：醫療廢物暫存間由專人負責
七、 建立了醫療廢物的登記制度
1、 產生醫療廢物的科室
2、 醫療廢物袋上標識包括：時間、感染性、損傷性、病理性、重量。
3、 醫療廢物登記儲存三年
八、 醫療廢物由回收單位哈爾濱市醫療廢物專業處理單位集中處理（每週兩次），醫療垃圾與生活垃圾必須分開
九、 建立了醫療廢物流失洩露、擴散意外事故的應急方案等。
醫院感染管理考核標準自查報告 [篇2]
按照上級關於開展醫院感染專項檢查指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查詢醫療機構在院內感染管理、報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，有重點，有部位，有措施的開展了院內感染管理，自查自糾工作。
一、加強組織領導、保證院內感染管理自查工作的順利開展。
職責明確、分工負責：各臨床科室專人負責本科室的監控工作，按時向院感組彙報有關情況。由於工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。
二、認真開展自查自糾，醫院感染監測得到有效落實，我院的監測制度有：
1.因醫院無條件對空氣、物表、手錶進行監測故無院感監控報告。
2.對使用中的消毒劑(酒精、碘伏、戌二醛等)每月監測一次。
3.對紫外線燈的強度每月監測一次。
4.壓力蒸氣爐(每個滅菌包有化學指示卡)每月監測。
5.一次性物品(注射器、輸液器等)用後即在作初步浸泡處理，然後統一回收作嚴重毀形及焚燒等一系列無害化處理。
6.手術室、產房、嚴格區分清潔區、半清潔區、汙染區，並有相應的配套設施。設施、工作流程、醫療器械、器具、人員著裝符合《規範》要求。
醫療廢物管理方面：
1.醫療廢物產生地分類收集、運送暫儲存地、去向管理規範，有登記。一次性醫療用品儲存、使用及殘骸去向管理規範。
2.有相關工作人員職業衛生、安全防護措施及知識培訓。
手衛生管理方面：
1.有醫院的手衛生制度，並有具體落實措施。
2.抽查5名醫務人員手衛生知識掌握情況，均熟悉手衛生知識。
3.洗手設施符合要求。
通過自查我們還存在諸多問題：
1.職工院內感染知識與控制意識淺薄，個別醫務人員無菌操作執行不夠嚴格。
2.部分科室消毒硬體配備不全，消毒、滅菌觀念有待加強。
3.手術室、產房建築設計不夠合理。
4.院內感染控制細節做得不夠。
5.院內感染登記不全，有個別科室對院內感染登記表填寫工作不重視。
6.對傳染病卡的填報工作欠缺認真。
針對我院存在的問題，認真分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：
1.建立組織，明確職責，責任到人，健全完善制度約束人。
2.經常性到病案室檢視病歷，檢查督促醫院感染病例的填報工作符合上級要求，做好醫院感染病例漏報補登工作。
3.制定和執行醫院感染管理各項規章制度，如：消毒隔離制度、醫院感染病例登陸記制度、無菌操作制度、傳染病報告制度等。
4.抓好宣傳教育、培訓工作，對新畢業醫護人員進行了培訓及考核，對全院醫務人員進行院內感染管理及傳染病知識考核。
5.開展室內室外衛生大清掃，整頓死角。
6.做好院內感染相關活動的登記工作等。
三、進一步完善管理制度並貫徹落實
醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定和健全一整套科學實用的管理制度來規範醫院有關人員的'行為，並認真貫徹執行，對於提高防範意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。
四、繼續抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作。
醫院加強對各臨床科室的消毒隔離、感染監控工作。定期不定期檢查，對發現的問題及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的汙水汙物必須經過消毒處理。除對查重複使用的物品嚴格按要求消毒外，我院增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。
1.每天到科室瞭解有無院內感染病例，有無漏報、錯報等。各科對發現的院內感染病例，及時進行登記並上報院辦，並進行相應處理。
2.醫院應認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。
五.繼續管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會汙染。
在一次性用品購進中，加強管理工作，嚴格查證、檢查質量。對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴
防不合格產品進入我院。在本年度中，我院購進的一次性用品無一樣不合格產品。加強一次性使用無菌醫療用品的貯存管理，按要求離地離牆存放。院內每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由於嚴格把關，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫療用品。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、消毒並記錄，因此，我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形率達100％。
六、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。
結合本院實際，組織開展醫療事故處理條例，消毒、安全知識培訓等，對全院醫務人員進行預防、控制醫院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識。提高我院預防、控制醫院感染水平。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。
