姓名_______性別____年齡____住址_____________病案_____號 扼要病情及診斷:
處理意見____________________________________________
診斷證明章
醫師: 年 月 日
篇三:授權委託證明書模板授 權 委 託 證 明 書茲授權 為我方委託代理人,其許可權是參與 的 特此證明! 事宜。
代理人性別:
有效許可權:
經營範圍:
年齡:
身份證號碼:
法定代表人(負責人) :
授權單位:
授權日期: 年 月 日
(蓋章)(蓋章)
篇三:病情證明書及存根模板病情證明書存根
姓名 性別年齡 職業
經我院 科診斷:
診治情況及建議:
宕樑社群衛生服務中心
年 月 日
篇四:湖南省重性精神疾病診斷證明書和危險性評估報告一、基本情況
編號: 姓名: 性別: 職業: 出生日期: 年 月 日
家庭住址: 省 州 縣
/鎮/街道村/居委會
工作單位:
二、診斷:①精神分裂症;②雙向情感障礙;③偏執性精神障
礙;④分裂情感性精神障礙;⑤癲癇所致精神障礙;⑥嚴重精神發育遲滯;⑦其他(不做危險性評估)。 ( )
三、目前肇事肇禍危險度分級:( )
診斷和危險性評估醫生簽名:
診斷機構(章):
診斷日期: 20××年 10 月 22 日