為保障醫療安全,改善醫患關係,強化行業自律,確保醫療行為安全、有效、經濟。本醫療機構在執業期間鄭重承諾如下：
一、嚴格遵守有關法律、法規和醫療技術規範，依法執業；主動接受衛生部門的監督檢查，及時辦理執業登記、變更登記、登出登記、校驗及有效期延續等；
二、將《醫療機構執業許可證》、診療科目、診療時間和醫務人員基本情況公示板懸掛在明顯處。按照物價部門的有關規定收取醫療費用，詳列細項，並出具收據；
三、保證本醫療機構的科室設定、人員、裝置以及業務用房等條件符合法定許可條件；
四、不開展超出登記的診療科目範圍的診療活動；
五、不使用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作（包括不使用衛生技術人員從事本專業以外的診療活動；不使用未取得醫師執業資格證書、護士執業證書以及未經衛生行政主管部門註冊的人員；不私自帶徒從事診療活動；執業助理醫師不單獨執業）；
六、按照《處方管理辦法》、《醫療機構病歷管理規定》、《病歷曆書寫基本規定》等要求印製、書寫、使用、保管病歷、處方、門診日誌和各項檢查單等醫學文書；
七、遵守《醫療廣告管理辦法》等有關管理規定，不刊登、播發、張貼非法醫療廣告；
八、按照《傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》和《消毒管理辦法》的規定做好傳染病的預防、控制和疫情報告，實施醫院感染管理工作。按照《醫療廢物管理條例》相關規定做好醫療廢物的分類收集送繳。
九、誠信執業。嚴格落實醫療質量管理相關規定，嚴禁過度檢查、過度治療、過度宣傳等損害患者合法權益的行為。
我們將嚴格遵守本承諾，如有違反，願意承擔相應的法律責任並接受處罰。
承諾單位（蓋章） 法定代表人（簽字）：
醫療機構承諾書
欒城縣衛生局：
向你單位提交了《醫療機構執業許可證》校驗申請材料（申請書及有關附件）。 現鄭重承諾，申請材料中所涉及的證件是真實有效的，影印件與原件一致，並對因申請材料虛假所引發的一切後果承擔全部法律責任。
承諾人：
（印章）
年 月 日
8、醫療機構依法執業承諾書
為維護全市醫療市場秩序，打擊無證行醫行為，加強行業自律，營造公平有序、守法經營的醫療環境，確保人民群眾的醫療安全。本醫療機構已認真學習了《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國母嬰保健法》、《醫療廢物管理條例》及《消毒管理辦法》等有關法律法規及規定，在執業期間鄭重承諾如下：
一、嚴格遵守有關法律、法規和醫療技術規範，依法執業；主動接受衛生部門的監督檢查，及時辦理執業登記、變更登記、登出登記、校驗及有效期延續。
二、嚴格按照《醫療機構執業許可證》核准登記的.主要負責人、類別、規模、執業地址和診療科目開展診療活動，不開展超出登記的診療科目範圍的診療活動；不出租、出借、轉讓《醫療機構執業許可證》，不對外出租、承包科室。
三、不使用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作（包括不使用衛生技術人員從事本專業以外的診療活動；不使用未取得醫師執業資格證書、護士執業證書以及未經衛生行政主管部門註冊的人員；不私自帶徒從事診療活動；執業助理醫師不單獨執業）。
四、嚴格按照《處方管理辦法》等要求印製、書寫、使用、保管處方、門診日誌等醫學文書；
五、遵守《醫療廣告管理辦法》等有關管理規定，不刊登、播發、張貼非法醫療廣告；
六、嚴格遵守《中華人民共和國傳染病防治法》，建立和完善傳染病登記報告制度，認真填寫傳染病登記本。發現傳染病疑似病人，及時向市疾病預防控制中心報告。
九、嚴格按照《消毒管理辦法》、《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規範》等有關法律法規的要求，加強醫療器械消毒滅菌和消毒隔離工作，防止交叉感染。對使用的消毒產品、一次性醫療器械進行索證、驗收、登記備案，不使用不合格的產品。對醫療機構的場所和相關器械、物品進行消毒，並做好記錄。委託有資質的機構對醫療器械消毒滅菌效果進行監測。
十、嚴格按照《醫療廢物管理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的有關要求，做好醫療廢物的分類收集、暫存和處置管理，並詳細做好處置記錄。 本機構將嚴格遵守本承諾，如有違反，願意承擔相應的法律責任並接受處罰，歡迎社會各界人士監督。
承諾單位（蓋章） 主要負責人（簽字）：
2015年4月22日
醫療機構依法行醫承諾書
為規範執業行為，維護正常的醫療秩序，營造公平有序的醫療環境，確保人民群眾的醫療安全，我們將認真貫徹執行《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》等有關法律、法規及規章，嚴格依法執業，具體承諾如下：
1. 嚴格遵守《執業醫法師》、《傳染病防治法》、《母嬰保健法》、《醫療機構
管理條例》、《醫療廢物管理條例》、《鄉村醫生從業管理條例》、《醫療廣告管理條例》等法律、法規和醫療技術規範，依法執行。對社會和公眾負責，保證醫療質量，接受社會監督，承擔社會責任。
2. 嚴格按照《醫療機構執業許可證》中核準登記的執業地址和診療科目開
展醫療或活動，不超範圍執業；所有從業人員具備相關的執業資格，並按規定及時註冊，不使用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作。保證本醫療機構的科室設定、人員、裝置以及醫療用房等條件符合法定許可條件。
3. 嚴格按照《床染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》和《突發公
共衛生事件與傳染病疫情監測資訊報告管理辦法》等規定做好傳染病的預防、控制和疫情報告，發生重大災害、事故、疾病流行或其他突發情況時，自覺服從衛生行政部門的安排和調遣。
4. 嚴格執行《醫療感染管理辦法》、《消費管理辦法》等有關法規、規章，
建立和落實醫療消毒、隔離和無菌操作制度，防止院內的交叉感染。按照《醫療廢物管理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》規定，做好院內的醫療廢物的分類收集、運轉、暫存、交由醫療廢物處置中心集中處置等工作。
醫療機構法人代表承諾書
碭山縣衛生局: 陳青，男，現年 44 歲，身份證號:342221197008181075， 安徽省碭山縣官莊壩鎮嶽莊壩行政村吳莊村村民，大學本科 文化，臨床執業醫師。擬擔任嶽莊壩村劉莊衛生室法人，本 人承諾: 1.無精神及傳染性疾病，能獨立承擔民事責任。 2.遵紀守法，無違法犯罪不良記錄，從未參加過非法組 織。 3.非醫療機構在職或停薪留職人
員。 4.未發生過醫療事故。 5.沒有違反有關法律、法規和規章被吊銷執業證書的不 良記錄。 6.歷次擔任法定代表人或主要負責人期間，未被吊銷過 《醫療機構執業許可證》 。 7.不屬於被開除公職或擅自離職人員。
承諾人:
陳青
2015 年 12 月 24 日
