承諾單位（個人）：
我（單位）向興仁縣人口和計劃生育領導小組鄭重承諾： 嚴格執行《貴州省禁止非醫學需要的胎兒性別和選擇性別終止妊娠的規定》，不進行非醫學需要的胎兒性別鑑定活動；不進行選擇性別的人工終止妊娠活動；及時報告人口出生、死亡、死胎、終止妊娠行為；不違反規定銷售終止妊娠藥品。
承諾單位（個人）（簽字蓋章）：
年 月 日
注：承諾書一式兩份，一份留存備查，一份上報人領小組。
兩非承諾書(1)
根據《人口與計劃生育法》、《福建省人口與計劃生育條例》、《福建省禁止非醫學需要鑑定胎兒性別和選擇性別終止妊娠條例》及市政府關於禁止“兩非”的有關規定，按照屬地管理的原則，晉江市衛生系統全面開展禁止“兩非”工作，並制定如下責任狀。
一、嚴格遵守國家法律法規，不進行非醫學需要的胎兒性別鑑定；嚴格遵守超聲診斷操作規程，所有超聲診斷操作人員依法實行執證上崗，實行逐人逐項據實登記，嚴格執行孕檢雙人簽字負責。
二、不非法開展選擇性別人工終止妊娠。對確因醫學需要緊急終止妊娠的（指患有嚴重疾病繼續妊娠可能危及孕婦生命或嚴重危及孕婦健的），實行終止妊娠手術的醫療機構可以根據診斷結果實施手術，並在48小時內向所在地人口計生行政部門報告。
三、嚴格終止妊娠藥品的規範管理。建立終止妊娠藥品進銷存核對制度，實行專櫃專賬處方管理，定期清查賬目，憑婦產科醫生處方發放，並在婦產科醫生指導和監護下使用，嚴防藥物外流。
四、不出具假《出生醫學證明》、假結紮、假上環證明，未經區以上計生部門批准，不做輸卵管（輸精管）復通術，未經鎮（街道）以上計生部門批准不施行取環手術。
禁止“兩非” 承諾書
甲方： 鄉(鎮)計劃生育辦公室 (以下簡稱甲方)
乙方：男 、女 住址 (以下簡稱乙方)
根據《中華人民共和國人口與計劃生育法》、《貴州省人口與計劃生育條例》、《貴州省禁止非醫學需要的.胎兒性別鑑定和選擇性別終止妊娠的規定》確實開展“關愛女孩”行動，經甲乙雙方共同協商，達成以下協議。
一、乙方自覺履行以下承諾
1、領取《一孩生殖保健服務證》或《二孩生育證》後，自願三個月一次到鄉(鎮)指定的婦檢點參加婦檢服務，外出務工人員，每三個月寄回一次婦檢服務證明，出現一次不按時參加婦檢服務的，按照《村規民約》或《村民自治章程》的相關規定履行；
2、持證妊娠14周以上的，不得終止妊娠[有下列情形之一，需要終止妊娠的除外：(1)胎兒患有嚴重遺傳性疾病的；(2)胎兒有嚴重缺陷的；(3)孕婦患嚴重疾病，繼續妊娠可能危害健康的]，出現終止妊娠的按照《貴州省禁止非醫學需要的胎兒性別鑑定和選擇性別終止妊娠的規定》第十五條規定，由縣級以上人民政府人口和計劃生育行政部門處以1000元以上3000元以下的罰款，符合二孩生育條件的，不再安排生育；
3、嬰兒出生後死亡的，及時向鄉(鎮)計劃生育辦公室報告，主動配合鄉(鎮)工作人員調查核實死亡原因，嬰兒死亡後未報告的，經司法機關調查核實屬溺嬰的，按照國家法律追究責任，並依據《貴州省人口與計劃生育條例》第四十條規定，不再安排生育；
4、嬰兒出生後被父母遺棄或送養的、父母謊報嬰兒性別、謊報嬰兒死亡的，按照《貴州省人口與計劃生育條例》第四十條規定，不再安排生育。
二、甲方自覺履行以下承諾
1、發放《一孩生殖保健服務證》或《二孩生育證》後，派人每月到持證物件家中瞭解孕情；
2、對到鄉(鎮)計生服務站作孕檢的，實行全免費；
3、對辦理了《獨生子女父母光榮證》的家庭，給予一次性獎勵100元，每月發給5元保健費至子女14週歲；
5、對簽定本承諾書的計生戶優先落實”三結合”幫扶物資和幫扶專案。
三、本承諾書一式二份，甲、乙雙方各持一份，簽字蓋章後生效。
甲方： 鄉(鎮)計劃生育辦公室(簽字蓋章)
乙方： 、 (簽字)
年 月 日
打擊“兩非”工作承諾書
根據市、區政府關於禁止“兩非”的有關規定，現就本單位禁止“兩非”工作鄭重承諾如下：
一、嚴格遵守國家法律法規，不進行非醫學需要的胎兒性別鑑定；嚴格遵守超聲診斷操作規程，所有超聲診斷操作人員依法實行執證上崗，實行逐人逐項據實登記，嚴格執行孕檢雙人簽字負責。
二、不非法開展選擇性別人工終止妊娠。為懷孕14周以上(含14周)的孕婦施行終止妊娠手術時，嚴格查驗孕婦的相關證明並留存備查：其中對政策外懷孕的查驗鄉鎮級人口計生部門證明；對政策內懷孕的查驗縣級以上醫療機構或計生技術服務機構出具的因醫學需要終止妊娠診斷意見及縣級人口計生部門證明，並按要求進行登記；對確因醫學需要、情況緊急、危及病人生命安全需要施行終止妊娠的，在先行手術後及時出具醫學診斷證明和說明材料，並向當地人口計生行政部門通報。
三、嚴格終止妊娠藥品的規範管理。建立終止妊娠藥品進銷存核對制度，實行專櫃專賬處方管理，定期清查賬目，憑婦產科醫生處方發放，並在婦產科醫生指導和監護下使用，嚴防藥物外流。
四、不出具假《出生醫學證明》和假結紮、假上環證明，未經縣以上計生部門批准，不做輸卵管(輸精管)復通術，未經鄉(鎮)以上計生部門批准不施行取環手術。
五、認真落實實名制登記和資訊定期通報制度。全面規範執行省人口基礎資訊共享平臺，把孕情監測和住院分娩、終止妊娠、兒童免疫等個案資訊實名實時準確登記錄入提交。
六、自覺接受有關執法執紀部門對本承諾執行情況的監督檢查。如違反本承諾，自願接受執紀執法部門做出的黨紀、政紀和法紀處理決定。
科 室： 承諾人：
日期
襄陽市區醫療機構禁止“兩非”承諾書
根據《人口與計劃生育法》、《湖北省人口與計劃生育條例》、《湖北省禁止非醫學需要鑑定胎兒性別和選擇性終止妊娠的規定》及市政府關於禁止“兩非”的有關規定，現就本單位禁止“兩非”工作鄭重承諾如下：
一、嚴格遵守國家法律法規，不進行非醫學需要的胎兒性別鑑定；嚴格遵守超聲診斷操作規程，所有超聲診斷操作人員依法實行持證上崗，實行逐人逐項據實登記，嚴格執行孕檢雙人簽字負責。
二、不非法開展選擇性別人工終止妊娠。未經衛生計生行政部門批准不擅自施行人工終止妊娠手術。經批准為定點施術機構在施行引產手術時嚴格查驗計生部門《同意終止妊娠手術證明》，不違法違規實施終止妊娠手術。
三、嚴格終止妊娠藥品的規範管理。建立終止妊娠藥品進銷存核對制度，實行專櫃專賬處方管理，定期清查賬目，憑婦產科醫生處方發放，並在婦產科醫生指導和監護下使用，嚴防藥物外流。
四、不出具假《出生醫學證明》和假結紮、假上環證明，未經縣以上衛生計生部門批准，不做輸卵管復通術，未經鄉以上衛生計生部門批准不施行非醫學需要的取環手術。
五、認真落實“兩非”管理黑名單、重點場所實時監控、b超從業人員備案登記制度、實名制登記和資訊定期通報等“兩非”防控機制。全面規範執行省人口基礎資訊共享平臺，把孕情監測和住院分娩、計劃生育相關手術、兒童免疫等個案資訊實名實時準確登記錄入提交。
六、自覺接受有關執法執紀部門對本承諾執行情況的監督檢查。如違反本承諾，自願接受執紀執法部門的黨紀、政紀、法紀處理和經濟處罰決定。
