協議人：東莞松山湖中心國小（以下簡稱甲方）；
法定代表人：劉建平 組織機構程式碼：69050976—x
法人單位所在地：東莞市松山湖科技產業園區新竹路5號
協議人：（以下簡稱乙方）；
聯絡電話 身份證號碼：
家庭住址：
一、為了維護乙方之被監護人放學後自主回家的安全、促進學生健康成長、維護甲方正常教育教學秩序、推動甲方各項工作的健康發展，保障乙方之被監護人人身、財產安全，現根據《中華人民共和國合同法》及相關法律法規之規定，甲、乙雙方本著公平、平等、自願的原則，經甲、乙雙方協議一致，制定本協議；
二、根據甲方校規校紀管理的要求，在甲方處就讀的在校學生來校和離校（含不願在校午休的學生中午離校）一律要求該生之法定監護人或委託人親自送、接該生上學、放學；
三、若乙方不能到校接其被監護人的，在簽訂本協議後，甲方視為乙方同意自己的被監護人在甲方放學後讓其獨自回家；
四、乙方的被監護人在甲方放學後獨自回家的，乙方的被監護人在出校門之後該被監護人的一切人身、財產安全，甲方將不負任何保障責任，若因乙方許可自己的被監護人獨自回家，發生乙方的被監護人任何人身、財產等問題由乙方自行承擔，甲方不承擔任何責任；
五、對乙方依本協議第四條之規定同意其被監護人獨自回家的，乙方應時刻教育自己的被監護人放學後及時回家，不隨意和陌生人說話，不跟陌生人走，認清回家路程，家庭住址，記住甲、乙雙方的聯絡方式，遵守交通規則等；
六、乙方的被監護人若在回家途中出現人身、財產等問題，乙方應在知曉該事後半小時內告知甲方；
七、本協議生效後，甲方將視為乙方同意乙方的被監護人放學後獨自回家，甲方將在每天放學後同意乙方的被監護人在無乙方接的情況下自行回家；
八、本協議的甲、乙雙方對該協議無重大誤解、在訂立協議時未顯失公平、無欺詐、脅迫的手段或者乘人之危；
九、本協議在簽訂前及簽訂時甲、乙雙方為完全民事行為能力人，且甲、乙雙方對本協議的內容是真實意思表現；
十、本協議所稱的被監護人是乙方在甲方處就讀的子或女；
十一、本協議未盡事宜由甲、乙雙方補充協商決定，補充協議跟本協議具有同等效力，遇補充協議與本協議相沖突的，以補充協議為準；
十二、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份，；
十三、因本協議發生糾紛後，甲、乙任何一方有權交由政府仲裁機構解決；
十四、本協議不違反法律、行政法規的強制性規定或者社會公共利益，對雙方當事人具有約束力；
十五、本協議一式兩頁，經甲、乙雙方簽字並捺印後生效；
十六、本協議中的自主回家方式包括騎自行車和步行
十七、本協議適用於甲方10週歲以上的在校步行回家學生及12週歲以上在校騎自行車回家學生。
甲方（蓋章）：乙方：
年月日年月日
學生回家安全承諾書
___________家長：
你好,感謝您一直對吉的堡支援，為了確保學生回家的安全，加強對學生的放學的管理。經學校討論決定，現在由學校和學生家長統一簽訂《學生回家安全承諾書》以此來維護學生回家安全。
□學生自己回家，回家路途安全請由家長督促並負責。
□ 學生由家長接送，學生家長未來之前不可以離開學校。
注：如學生家長在樓下等待請電話聯絡前臺（電話：2629111），待確認後允許學生離開。
學生家長簽名：
吉的堡少兒英語廣安分校
2011年8月
學生自行回家安全承諾書
我的孩子 ,性別 ，今年 歲，在 年級 班就讀， 因為孩子的（哥哥 姐姐）現在在一小 就讀，我們監護人工作繁忙也不便及時接送孩子。因此，我們監護人決定從即日起讓孩子放學後和（哥哥，姐姐）一起回家，孩子在校外的`一切安全問題由我們全權負責，一切安全責任皆與老師與學校無關。
特立此書為證！
本承諾書有效期從年年 月 日。
班主任
承諾人
年
48份 學生自主回家安全責任協議書
協議人： （以下簡稱甲方）；
協議人： （以下簡稱乙方）；
一、根據甲方校規校紀管理的要求，在甲方處就讀的在校學生放學後，一律要求學生的法定監護人親自送、接學生上學、放學。
二、乙方若未能按時到甲方處接自己的被監護人的，乙方應主動於甲方當日當次放學前三十分鐘將不能按時到校接自己的被監護人之情況及時告知該被監護人所在班級的班主任。
三、若乙方不能到校接其被監護人的，在簽訂本協議後，甲方視為乙方同意自己的被監護人在甲方放學後讓其獨自回家。
四、乙方的被監護人在甲方放學後獨自回家的，乙方的被監護人在出校門之後該被監護人的一切人身、財產安全，甲方將不負任何保障責任，若因乙方許可自己的被監護人獨自回家，發生乙方的被監護人任何人身、財產等問題由乙方自行承擔，甲方不承擔任何責任。
五、對乙方依本協議第四條之規定同意其被監護人獨自回家的，乙方應時刻 教育自己的被監護人放學後及時回家，不隨意和陌生人說話，不跟陌生人走，認清回家路程，家庭住址，記住甲、乙雙方的聯絡方式，遵守交通規則。
六、本協議生效後，甲方將視為乙方同意乙方的被監護人放學後獨自回家，甲方將在放學後同意乙方的被監護人在無乙方接的情況下自行回家。
七、本協議所稱的被監護人是乙方在甲方處就讀的子或女。
八、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份。
九、本協議不違反法律、行政法規的強制性規定或者社會公共利益，對雙方當事人具有約束力。
十、本協議一式兩頁，經甲、乙雙方簽字後生效。
十一、本協議中的自主回家方式包括坐公共汽車和步行。
甲方：
乙方：
年 月 日
武漢學生週末離校回家安全承諾書
機電工程學院2015級武漢學生週末離校安全承諾書 尊敬的學院領導和老師：
本人系特申請週五/週六晚上回家住宿，此事已經告知家長並徵得家長同意，望學院批准！並向學院作出如下承諾：
1、在離校和返校時告知家長和輔導員，並保證按時參加每週日下午5點的晚點名。
2、在離校期間本人會注意保護自己的人身和財產安全，如果出現安全事故或民事、財產等糾紛由學生本人及家長承擔，學院不對此負責。
3、注意自身儀表和舉止。在校外期間不去各類娛樂場所和網咖，不酗酒，不參與各種賭博活動。
家庭詳細住址： 本人聯絡電話： qq號碼： 承諾人：
年 月 日
