本人姓名： 性別： 出生日期：
出生地： 省市，護照簽發地： 省市
身份證號碼： 的護照遺失。具體情況描述如下： 原護照內有的簽證：
丟失經過：
現宣告第 號護照遺失作廢。
我保證以上所寫情況屬實，因上述護照丟失所產生的一切後果完全由本人負責。
宣告人：
年 月 日
舊護照丟了遺失證明 [篇2]
本人舊護照 （填寫護照號碼） ，因本人保管不慎已遺失，護照上有 （填寫國家） 出境記錄，無拒籤記錄（如有拒籤記錄，請詳細列明時間、國家、被拒籤原因）。
特此說明。
申請人本人親筆簽名
日期
舊護照丟了遺失證明 [篇3]
本人舊護照 (填寫護照號碼) ，因本人保管不慎已遺失，護照上有 (填寫國家) 出境記錄，無拒籤記錄(如有拒籤記錄，請詳細列明時間、國家、被拒籤原因)。
特此說明。
申請人本人親筆簽名
日期
