我是____________學院__________________學院(系)________________班學生 _______________，現已畢業。經慎重考慮，我自願將戶口遷往 _______________________________________________________________落戶。
戶口遷出後再出現留___問題，我自願放棄戶口留___，並自己承擔由此產生的一切後果。
特此保證。
身份證號_____________________________ 聯絡電話________________
保證人：
______年_____月_____日
