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作為被徵收人我承諾：房屋位置： 評估單： 協議編號： 上所列房屋為我個人所有，所提供的房地權證，規劃許可證，土地使用證均真實合法有效，沒有抵押、轉讓、留置、租賃等糾紛存在，所提供戶口本、低保證、房產資訊、 等手續合法有效，符合《徵收補償方案》要求，否則，由我本人承擔一切法律責任，並退回全部補償安置金。
承諾人：
年 月 日
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