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醫院委託書

書信函 閱讀(2.32W)

被委託人如果沒有做出違背國家法律的任何權益,被委託人在行使權力時委託人不得以任何理由反悔。在我們遇到,越來越多的事務需要用到委託書,還是對委託書一籌莫展嗎?以下是小編幫大家整理的醫院委託書,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

醫院委託書

醫院委託書1

茲因患者因______重病路途遙遠出國,確實無法親自____________,特委託:______代為向貴院申辦,申辦資料專案範圍為:__________________,以供__________________之用。

此致醫院

戶籍地:__________________

代理人在其許可權範圍內簽署的'一切有關檔案,我均予承認,由此在法律上產生的權利、義務均由委託人享有和承擔。

受委託人:____________身份證號:__________________

戶籍地:________________________

電話:__________________________

______年______月______日

醫院委託書2

茲患者______因__________________確實無法親自辦理病歷影印資料申請,特委託______代為向貴院申辦。

此致醫院

受託人:____________

身份證號:______________________

電話:___________________________

委託人:_________________________

身份證號:______________________

電話:___________________________

______年______月______日

醫院委託書3

姓名:______性別:______年齡:______住院號:______

委託人(患者本人):______性別:______年齡:________

有效證件號碼:____________________

住址:_____________________________

被委託人:______性別:______年齡:_____

聯絡電話:___________________________

有效證件號碼:______________________

住址:_______________________________

與患者的關係□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

本人於______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委託由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,並履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委託人的簽字視同本人的簽字。

受委託人簽署同意書後所產生的後果,由患者本人承擔。

患者簽名:______(或手印)______年______月______日______時______分

受託人簽名:______(或手印)______年______月______日______時______分

醫師簽名:________

談話地點:______年______月______日______時______分