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TO：三新百貨（大利店）
茲有清溪何興副食商行不慎遺失貴商場兩張驗收入庫單，單號分別為：201208000236 金額為￥9600.69元，單號201208000442 金額為￥10607.65元，特申請補辦以上單據結算，特此宣告該遺失單據作廢。
清溪何興副食商行
簽名（蓋章）：
日 期：
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