我申請辦理病退鑑定，在申請和鑑定過程中，我做如下承諾：
一、 自覺遵守勞動能力鑑定的.有關政策和各項規定；
二、 真實、準確地提供本人個人資訊、診斷證明書、化驗單、病歷及身份證明等相關材料；
三、 對違反以上承諾所造成的後果，本人自願承擔相應責任。
申請人（簽名）：
年 月 日
申請勞動能力鑑定承諾書
鑑於本人傷殘狀況比較嚴重，內固定鋼板已不足以影響傷殘等級鑑定，且本人經濟困難，現病情穩定，希望能夠儘快辦理勞動能力鑑定，望貴單位能夠批准，本人自願承擔相應法律責任。 特此承諾！
承諾人：
見證人：
日 期： 年 月 日
