現有 級 班學生 因 ，經過學生家長與學生本人同意，現做出回家反省的決定，學生在家期間，父母做好監督責任。在家期間，學生本人要認真反省自己的.錯誤，做出深刻反省與檢討，不要私自外出；父母要認真對待學生的錯誤，不偏袒、不包庇，做好學生的思想教育工作。學生在家期間發生的一切安全事故與學校無關。
班主任簽字：
學生本人簽字：
學生家長簽字：
年 月 日
學生回家反省協議
年級 其行為已構成嚴重違反校規校紀有關從嚴管理的規定。為嚴肅班級和學校紀律，教育本人，作出如下處理決定：由家長即日起帶回，回家反省 周。時間從 年 月 日至 年 月 日。
學生在家反省期間須遵守：
1、家長對學生日常生活起居進行全方位監督、管理。安排好學生每天在家活動。
2、家長要安排好學生參加家務勞動或其他有教育意義的活動，不經家長同意，學生不得隨便外出。
3、家長要教育好學生注意活動安全和交通安全，因家長疏忽或學生不聽家長安排出現的意外情況，家長負全部責任。
4、學生在家要聽從家長安排，不私自外出，認真學習，深刻反思。深刻反思自己存在的問題，深刻反思學習機會來之不易，深刻反思自己的錯誤，以及以後如何改正錯誤。
5、學生寫好《反思和保證書》在返校時一併帶回交給班主任。
6、學生返校必須由家長送回。
班主任簽字：
家長簽字：
學生簽字：
年 月 日
