兒科是現代醫學的一個分支,專門醫療患病的嬰兒、兒童及青少年。下面是應屆畢業生小編整理的護士執業資格考試兒科護理複習筆記,希望對大家有所幫助。
第六章 新生兒及新生兒疾病患兒的護理
1.新生兒分類
(1)根據胎齡:(∞,37周)早產兒[37周,42周)足月產兒[42周,∞)過期產兒
根據體重:(∞,2500g)低出生體重兒[2500g,4000g]正常出生體重兒(4000g,∞)巨大兒
(∞,1000g)超低出生體重兒;[1000g,1500g)極低出生體重兒;
(2)根據出生體重和胎齡關係分類(A:同胎齡兒平均體重)
(∞,10%,A)小於胎齡兒(SGA)[10%A,90%A]適於胎齡兒(AGA)(∞,10%A,)大於胎齡兒(AGA)
*足月小樣兒:胎齡已足月而體重在2500g以下
(3)高危兒:已發生或可能發生危重情況而需要密切觀察的新生兒;
包括:①母親異常妊娠史的新生兒;②異常分娩的新生兒;③出生時有異常的新生兒
2.正常足月兒:胎齡滿37-42周出生,體重在2500-4000g,無任何畸形和疾病的活產嬰兒。
(1)特點
①心率:120-140次/分,血壓70/50mmHg
②24小時內排尿,若出生後48小時無尿需要檢查原因
③足月兒出生時原始神經反射:覓食反射、吸吮反射、握持反射、擁抱反射、交叉伸腿反射;
正常陽性反射:巴氏徵、克氏徵、佛斯特徵
*適中温度(neutral environment temperature,NET):維持正常體核及皮膚温度的'最適宜的環境温度,在此温度下身體耗氧量最少,蒸發散熱量最少,新陳代謝最低。新生兒適中温度與胎齡、日齡和出生體重有關。
(2)幾種特殊生理狀態:①生理性體重下降;②生理性黃疸;③乳腺腫大;④馬牙、螳螂嘴;⑤假月經;⑥粟粒疹
3.早產兒特點
*呼吸暫停(apnea):早產兒呼吸中樞發育不成熟,呼吸淺表而不規則,常出現呼吸暫停現象,即呼吸停止時間達15-20秒,或雖不到15秒但伴有心率減慢(<100次/分)並出現發紺即四肢肌張力的下降。
4.早產兒的護理
【常見護理診斷/問題】
(1)體温過低 與體温調節功能差有關
(2)營養失調:低於機體需要量 與吸吮、吞嚥、消化功能差有關
(3)自主呼吸障礙 與呼吸中樞不成熟、肺發育不良、呼吸肌無力有關
(4)有感染的危險 與免疫功能不足及皮膚黏膜屏障功能差有關
【護理措施要點】
(1)維持體温恆定:①體重小於2000g者,儘早置嬰兒暖箱保暖
②室温24-26℃、相對濕度55%-65%
(2)合理餵養:①早產兒配方乳
②吸吮能力差和吞嚥不協調:間歇/持續鼻飼餵養
③能量不足者以靜脈高營養補充併合理安排、詳細記錄
④及時補充維生素及礦物質
(1)維持有效呼吸:①保持呼吸道通暢,仰卧時在肩下放置小的軟枕
②發紺及時查因並吸氧,維持動脈氧分壓50-80mmHg或經皮血氧飽和度90%-95%,一旦改善症狀立即停用
(2)密切觀察病情,加強輸液管理
(3)預防感染
(4)健康教育
(5)發展性照顧:目標使小兒所處的環境與子宮內儘可能相似,並幫助小兒以有限的能力適應宮外的環境
1.新生兒窒息
新生兒窒息(asphyxia of newborn):胎兒因缺氧而發生宮內窘迫或娩出過程中引起的呼吸、循環障礙,以致出生後1分鐘無自主呼吸或未能建立規律性呼吸,而導致低氧血癥和混合型酸中毒。
【病因】:①孕母因素;②胎盤和臍帶因素;③分娩因素;④胎兒因素;(P162)
【病理生理】:呼吸改變(原發性呼吸暫停>繼發性呼吸暫停)>各器官缺血缺氧改變>血液生化和代謝改變
【臨牀表現】
(1)胎兒缺氧:宮內窒息,胎動增加、心率加快(>160次/分)>胎動減少甚至消失、胎心率減慢或不規則
(<100次/分)、羊水被胎糞污染成黃綠色或墨綠色
(2)Apgar評分:
a.評分標準
體徵 | 評分標準 | ||
0 | 1 | 2 | |
皮膚顏色A | 青紫或蒼白 | 軀幹紅,四肢青紫 | 全身紅 |
心率P | 無 | <100 | >100 |
彈足底或插鼻管反應G | 無 | 有些動作 | 哭、噴嚏 |
肌肉張力A | 鬆弛 | 四肢略屈曲 | 四肢能活動 |
呼吸R | 無 | 慢、不規則 | 正常,哭聲響 |
b.評分:0~3重度窒息;4~7輕度窒息;8~10 正常
c.測量時間:出生1分鐘、5分鐘、10分鐘
(3)各器官受損表現
【常見護理診斷/問題】
(1)自主呼吸障礙 與羊水、氣道分泌物吸入導致低氧血癥和高碳酸血癥有關
(2)體温過低 與缺氧有關
(3)焦慮 與病情危重及預後不良有關
【治療要點/護理措施】
及時復甦ABCDE復甦方案
A(airway) 清理呼吸道{根本}
①置於遠紅外台或預熱的保暖台上
②温熱乾毛巾揩乾頭部及全身
③體位:肩部墊高2-2.5cm,頸部輕微伸仰
④立即吸盡口、咽、鼻粘液,吸引時間不超過10s,先吸口腔再吸鼻腔粘液
B(breath) 建立呼吸,增加通氣{關鍵}
①觸覺刺激:拍打足板,按摩嬰兒背
②正壓通氣:面罩或插管
C(circulation) 維持正常循環,保證足夠心搏出量
*條件:氣管插管,正壓通氣30s後心率小於60次/分
或 心率在60次/分不在增加
*方法:雙拇指並排或重疊於患兒胸骨體下1/3處,其他手指圍繞胸廓託在後背
90次/分(每按壓3次,正壓通氣1次)
深度1.5-2cm
D(drug) 藥物治療
*腎上腺素:胸外心臟按壓30s不能恢復正常循環
*擴容劑
E(evaluation and environment) 評估和環境(保温){貫穿}
*評估:體温、呼吸、心率、血壓、尿量、膚色、窒息導致的神經系統症狀
酸鹼失衡、電解質紊亂、大小便異常、感染和餵養
1.新生兒缺血缺氧性腦病(HIE)
【病因】
(1)缺氧:①圍生期窒息(主要);②反覆呼吸暫停;③嚴重的呼吸系統疾病;④右向左分流型先天性心臟病
(2)缺血:①心跳停止或嚴重的心動過緩;②重度心力衰竭或周圍循環衰竭
【臨牀表現】
內容 | 分度 | |||
輕度 | 中度 | 重度 | ||
意識 | 興奮、激惹 | 嗜睡、反應遲鈍 | 意識不清,常昏迷 | |
肌張力 | 正常 | 降低 | 鬆軟 | |
原始 反射 | 擁抱 | 稍活躍 | 減弱 | 消失 |
吸吮 | 正常 | |||
驚厥 | 無 | 常有 | 頻繁 | |
中樞性呼吸衰竭 | 無 | 無或輕 | 常有 | |
瞳孔改變 | 無 | 無或縮小 | 不對稱或擴大 | |
前囟張力 | 正常 | 正常或稍飽滿 | 飽滿緊張 | |
病程及預後 | 24h內明顯,3天內逐漸消失;預後良好 | 72h內明顯; 病情惡化者可有後遺症 | 重度患兒死亡率高 存活者多數有後遺症 |
【治療要點】
(1)支持方法:①供氧:保持PaO2>50-70mmHg,PaCO2<40mmHg;
②糾正酸中毒:碳酸氫鈉
③維持血壓:多巴胺、多巴酚丁胺
④維持血糖在正常高值
⑤補液
(2)控制驚厥:首選苯巴比妥鈉
(3)治療腦水腫:呋塞米、甘露醇
(4)亞低温治療:人工誘導體温下降2-4℃,全身性/頭部降温