社會醫療救助申請書

縣民政局：

本人姓名 ，年齡77歲，系 鎮 村村民，從事務農。今年 月 日突發重病，入住温一醫，診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等，經過手術等治療後病情基本穩定，於2015年 月 日出院，現處於康復期間，本次治療醫藥費總額為 元，扣減補償 元，尚缺自負醫療費 元。由於本人年事已高，體弱多病無其他經濟收入，並且兒子從事務農，經濟收入薄弱，難承擔支付鉅額醫療費，現呈報告，要求貴局給予社會醫療救助為感！

申請人：

2015年 月 日