普通外科學主治醫師專業知識重點

外科學是醫學科學的一個重要組成部分，它的範疇是在整個醫學的歷史發展中形成，並且不斷更新變化的。下面是應屆畢業生小編為大家搜尋整理的普通外科學主治醫師專業知識重點，希望對大家複習有所幫助。

肛管、直腸疾病

　　第一節 先天性巨結腸

一.病因：位於直腸、乙狀結腸壁肌層的神經叢和粘膜下神經叢內的神經節細胞缺如，致腸管持續痙攣，形成功能性腸梗阻，引起近端結腸繼發擴張。

二.臨床表現

1.頑固性便祕：常需灌腸、開塞露

2.嘔吐

3.腹脹，有時可見腸型

4.全身營養不良

三.診斷

1.臨床表現有慢性不全性腸梗阻

2.腹部X-ray 檢查：可見擴張充氣的結腸影

3.鋇劑灌腸：鋇劑殘留超過24小時，同時觀察痙攣腸段的長度

4.活體組織檢查：取直腸粘膜下及肌層組織作病理檢查，以確定有無神經節細胞存在。

四.併發症

多見於出生後2月內。主要有腸梗阻、腸穿孔、腹膜炎和小腸直腸炎，以後者為最常見和最嚴重。其臨床表現為：腹瀉、腹脹、高熱、嚴重脫水、呼吸窘迫、中毒症狀。病死率高。

五.治療

1.非手術治療：用術前準備擴肛、灌腸、補充營養。

2.手術治療：

(1) 根治術-切除缺乏神經節細胞的腸段和明顯擴張肥厚、神經節細胞變性的近端結腸。

(2)結腸造口-用於病情過重者。

第四節 結腸癌

一、病理與分型 根據腫瘤的大體形態可區分為：

1.腫塊型：好發於右側結腸，特別是盲腸。

2.浸潤型：容易引起腸腔狹窄和腸梗阻，多發生於左側結腸。

3.潰瘍型：其特點是向腸壁深層生長並向周圍浸潤，是結腸癌常見型別。

顯微鏡下組織學分類較常見的為：①腺癌：佔結腸癌的大多數。②粘液癌：預後較腺癌差。③未分化癌：易侵入，血管和淋巴管，預後最差。

二、臨床病理分期

三、★(曾經考過)臨床表現

取決於腫瘤的部位、大小和轉移情況

1、右半結腸癌：以全身症狀、貧血、腹部腫塊為主要表現。腸梗阻出現時間晚。

2、左半結腸癌：以大便習慣改變、膿血便和腸梗阻為顯著。血便易誤診為痔，且這些病人常合併有痔。膿血便和直腸刺激症易誤診為慢性菌痢或腸炎。診斷中要注意指檢。

四、治療原則 是以手術切除為主的綜合治療。

結腸癌併發急性腸梗阻的手術：右側結腸癌作右半結腸切除，一期迴腸結腸吻合術。左側結腸癌併發急性腸梗阻時，一般應在梗阻部位的近側作橫結腸造口，再二期手術行根治性切除。

　第五節 直腸癌

一.病因和病理

1.病因：不清楚。

①高脂高蛋白食物-糞便中甲基膽蒽物質增多，誘發直腸癌

②直腸慢性炎症：粘膜反覆破壞、修復而癌變。

③癌前病變：如直腸腺瘤，尤其絨毛狀腺瘤易惡變。

2.大體分型

①潰瘍型：佔50%以上。中心凹陷、邊緣隆起。分化程度較低，轉移較早。

②腫塊型：又稱髓樣癌，菜花型癌。預後較好。

③狹窄型：又稱硬癌或浸潤型癌。分化程度低，轉移早, 預後差。

3.組織學分類：

①腺癌：佔75-85%。進一步分為乳頭狀腺癌和管狀腺癌。癌細胞排列成腺管或腺泡狀。

②粘液腺癌：10-20%，由分泌粘液的癌細胞構成，惡性程度較高。

③未分化癌：癌細胞瀰漫成片狀或團塊狀，惡性程度高、預後最差。

④其他：鱗狀細胞癌、惡性黑色素瘤，少見。

4.臨床病理分期

Duckes 分期(1935年)

A期：癌腫浸潤未超出漿膜層，且無淋巴結轉移。

B期：癌腫超出漿膜層，但能整塊切除，且無淋巴結轉移。

C期：癌腫浸潤腸壁全層，伴淋巴結轉移。

C1期：癌灶附近腸管及系膜內淋巴結轉移。

C2期：系膜動脈根部淋巴結轉移。

D期：癌腫伴有遠處器官轉移、或區域性嚴重浸潤或淋巴結 廣泛轉移， 不能根治性切除。

5.擴散與轉移

①直接浸潤：沿腸壁周徑並向深層生長。浸潤一圈約需1-2年→穿透腸壁、侵入鄰近組織，如子宮、膀胱、前列腺、精囊腺陰道等。

②淋巴轉移：上段直腸癌向上轉移。沿直腸上A、腸繫膜下A、腹主A周圍淋巴結轉移。逆行轉移少見。下段直腸癌向上和側方轉移。側方經直腸下A淋巴結達髂內淋巴結。齒狀線附近的癌腫可向上、側、下方轉移。下方轉移至腹股溝淋巴結。

③血行轉移：沿門靜脈轉移至肝臟、由髂靜脈轉移至肺、骨和腦等。

④種植轉移：機會少。

二.★臨床表現

1.直腸刺激症狀：便意頻繁、排便不盡感

2.腸腔狹窄症狀：大便變細、有壓痕、不全，腸梗阻表現。

3.癌腫破潰感染症狀：大便帶血及粘液、甚至膿血便。

4.癌腫轉移症狀

三.診斷

1.直腸指檢：75%以上直腸癌均可作直腸指檢觸及。需查清癌腫部位、與肛緣距離、癌腫大小、固定程度等。

2.內鏡檢查：包括直腸鏡、乙狀結腸鏡和纖維結腸鏡。

3.鋇劑灌腸：用於排除直腸、結腸多發癌和息肉病。

檢查：可瞭解直腸癌盆腔擴散情況、如有無侵犯膀胱、子宮及盆腔、有無肝轉移。

5.腫瘤標記物測定：有價值者為CEA(癌胚抗原)其水平與Dukes分期成正相關。CEA主要用於監測復發和判斷預後。

6.其他檢查：

①低位直腸癌伴腹股溝淋巴腫大、應作活檢;

②直腸前壁腫瘤女性病人應作陰道檢查。男性病人應行膀胱鏡檢查。

四.治療

1.手術治療

①腹會陰聯合直腸癌根治術(Miles手術)

適應症：適用於腹膜返折以下，距肛緣不足5cm的直腸癌。

範圍: 乙狀結腸遠端、全部直腸、腸繫膜下動脈及其區域淋巴結、肛提肌、坐骨直腸窩內脂肪、肛管及肛門周圍5cm直徑的面板、皮下組織及全部括約肌。於左下腹行永久性乙狀結腸造口。處理好保肛與保命的關係。

②經腹直腸癌切除術：術後便次增多

適應症：適用於距肛緣5cm以上的直腸癌。

範圍：上端同Miles手術、下端切緣距癌腫下緣3cm以上。

③經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術(Hartmann手術)。

適應症：病人情況差，不能耐受Miles 手術或急性梗阻不宜行Dixon手術。

④後盆腔清掃：直腸癌根治-並切除子宮。

⑤全盆腔清掃：直腸癌根治、並切除膀胱、子宮。

⑥乙狀結腸雙腔造口：適用於晚期直腸癌、發生排便困難或腸梗阻。

2.放射治療

①術前放療：可提高手術切除率

②術後放療：適用於晚期病人，手術未達到根治或術後區域性復發的.病人。

3.化療

除Dukes A期行根治性切除術後無需化療外，其他病人均應化療，以提高術後5年生存率。常用5Fu+絲裂黴素

4.其他治療：包括免疫治療、液氮冷凍或氬氦刀冷凍治療等。

　第六節 肛裂

肛裂是齒狀線下肛管面板層裂傷後形成的小潰瘍。方向與肛管縱軸平行，絕大多數肛裂位於肛管的後正中線上，也可在前正中線上，側方出現肛裂極少。

臨床表現：肛裂病人有典型的臨床表現，即疼痛、便祕和出血。

診斷：依據典型的臨床病史、肛門檢查時發現的肛裂★“三聯徵”( 肛裂、“前哨痔”、乳頭肥大常同時存在.稱為肛裂“三聯徵”)，不難作出診斷。

　第七節 直腸肛管周圍膿腫

一、定義：直腸肛管周圍軟組織內或其周圍間隙發生的急性化膿性感染，並形成膿腫。

二、臨床表現

1.肛門周圍膿腫 肛門周圍皮下膿腫最常見，主要症狀為肛周持續性跳動性疼痛，行動不便，坐臥不安，全身感染性症狀不明顯。病變處明顯紅腫，有硬結和壓痛，膿腫形成可有波動感，穿刺時抽出膿液。

2.坐骨肛管間隙膿腫 又稱坐骨直腸窩膿腫，發病時患側出現持續性脹痛，逐漸加重，繼而為持續性跳痛，坐立不安，排便或行走時疼痛加劇，可有排尿困難和裡急後重。 3.骨盆直腸間隙膿腫 又稱骨盆直腸窩膿腫，早期就有全身中毒症狀，如發熱、寒戰、全身疲倦不適。區域性表現為直腸墜脹感，便意不盡，排便時尤感不適，常伴排尿困難。

三、治療

1.非手術治療：①抗生素治療：選用對革蘭陰性桿菌有效的抗生素。②溫水坐浴。③區域性理療。④口服緩瀉劑或石蠟油以減輕排便時疼痛。

2.手術治療：膿腫切開引流是治療直腸肛管周圍膿腫的主要方法。

第八節 肛瘻

肛瘻是指肛門周圍的肉芽腫性管道，由內口、瘻管、外口三部分組成。內口常位於直腸下部或肛管，多為一個;外口在肛周面板上，可為一個或多個。

▲病因和病理

1.繼發於直腸肛管周圍膿腫

2.繼發於肛管外傷感染

3.繼發於結核、Crohn病、潰瘍性結腸炎、惡性腫瘤。

瘻管周圍為緻密性的纖維組織，腔內為炎性肉芽組織。

臨床表現 瘻外口流出少量膿性、血性、粘液性分泌物為主要症狀。

治療 肛瘻不能自愈，必須手術治療。

原則是：剖開瘻管、敞開創面，促進癒合。防止肛門括約肌損傷，避免瘻的復發。

1.瘻管切開術：適用於低位肛瘻;

2.掛線療法：適用於低位瘻或高位單純性瘻。

3.肛瘻切除術：適用於低位單純瘻。

第九節 痔

★痔：是直腸下段粘膜下和肛管面板下的靜脈叢淤血，擴張和屈曲所形成的靜脈團。

病因

1.肛墊下移學說

2.靜脈曲張學說

3.其它因素

分類和臨床表現 痔根據其所在部位不同分為三類。

1.內痔的臨床表現與分度 內痔的主要臨床表現是出血和脫出。無痛性間歇性便後出鮮血是內痔的常見症狀。

2.外痔 如發生血栓形成及皮下血腫則有劇痛。血栓性外痔最常見。

3.混合痔 表現為內痔和外痔的症狀可同時存在。混合痔逐漸加重，呈環狀脫出肛門外，脫出的痔塊在肛周呈梅花狀時，稱為環狀痔。